【正文】 但臨床路徑確定后，至少有 70%—75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；25%— 30%的病人可與路徑有偏差。 組成要素 病人類(lèi)型； 常用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序； 多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護(hù)理； 其他專(zhuān)科醫(yī)師、輔助科室人員； 偏離常規(guī)路徑的差異問(wèn)題； 連續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。 基本文件 路徑表 差異報(bào)表 工作手冊(cè) 指導(dǎo)性文件 住院日 2 ３ ４ ５ … 出院日 術(shù)前 （ 術(shù)日 ） 術(shù)１ 術(shù)２ 2Ｈ 6Ｈ 24Ｈ 診斷性檢查 處置 治療 藥物 營(yíng)養(yǎng) 活動(dòng) 出院計(jì)劃 時(shí)間軸 內(nèi) 容 軸 ?Cp是預(yù)先制訂的起點(diǎn)與終點(diǎn)的流程； ?以表格形式把醫(yī)囑、檢查、護(hù)理等主要 醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)在路經(jīng)上執(zhí)行 簽字負(fù)責(zé)； ?一份病案以醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行記錄 ； 傳統(tǒng)模式病人路徑 丙路徑 乙路徑 甲結(jié)果 丙結(jié)果 乙結(jié)果 甲醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙同行評(píng)估傳統(tǒng)模式病人路徑 丙路徑 乙路徑 甲結(jié)果 丙結(jié)果 乙結(jié)果 甲醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙同行評(píng)估臨床路徑模式病人醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙臨床路徑 結(jié)果 C QI臨床路徑模式病人醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙醫(yī)師 甲醫(yī)師 乙醫(yī)師 丙臨床路徑 結(jié)果患者入院 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) CP實(shí)施小組 修 訂 CP指導(dǎo)小組 信息反饋 不入 CP 進(jìn)入 CP 按 CP流 程實(shí)施診 療計(jì)劃 變異分析 退出CP 繼續(xù)CP 出院 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程 26 臨床路徑管理舉例 短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn) 一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD10： ），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ ICD10： ） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 ，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。 。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床診療指南 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，制定治療策略。 。 。 、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。 手術(shù)治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 57天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD10： ），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ ICD10： ）疾病編碼。 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后的檢查項(xiàng)目。 ： （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“ O”、抗核抗體、 ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （ 3）胸片、心電圖； （ 4）頭顱 MRI或 CT，頸動(dòng)脈血管超聲。 ：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ ，TCD， CTA、 MRA或 DSA，灌注 CT或灌注MRI。 七）選擇用藥。 ：排除抗凝治療禁忌癥后可給予 ①肝素加華法令； ②單獨(dú)口服華法令； ③單獨(dú)用低分子肝素。 ：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。 。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 。 。 （九）變異及原因分析。 ，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 ，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 ，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。 ，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。 。 臨床路徑模式的建立 臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。 臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開(kāi)發(fā)實(shí)施的過(guò)程如下： 臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過(guò)程 38 ，健全組織 領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。 同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。 39 ，更新觀念 現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意程度。醫(yī)院?jiǎn)T工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。 因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。 40 ，明確的職責(zé) 在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，不能單純依靠