【正文】 童在首次靜滴琥珀膽堿后5min左右，再次靜注琥珀膽堿，易發(fā)生竇性心動過緩，甚至心搏驟停，這可能是琥珀膽堿的分解代謝產(chǎn)物對心臟的直接作用。琥珀膽堿如與蘇芬太尼等增強迷走緊張性的藥合用可加重心率減慢。另外琥珀膽堿增加兒茶酚胺釋放，這又可在一定程度上減低心動過緩的發(fā)生，且成人偶有引起心動過速。 三、高鉀血癥琥珀膽堿引起去極化作用使K＋由肌纖維膜內(nèi)向膜外轉(zhuǎn)移致血鉀升高。在靜注琥珀膽堿前先給小量氯筒箭毒堿、加拉碘銨等非去極化肌松藥可減少血鉀升高的幅度，但不能完全防止血鉀升高。因此對已有高鉀血癥的病人或腎功能衰竭致血鉀升高時，則琥珀膽堿易使血鉀升至危險水平，就不應(yīng)再選用琥珀膽堿。琥珀膽堿應(yīng)用于大面積燒傷、軟組織損傷、嚴(yán)重腹腔感染、破傷風(fēng)、閉合性顱腦損傷、腦血管以外、脊髓或神經(jīng)損傷都可能引起嚴(yán)重高血鉀癥。還有多源性血管硬化癥以及多種原因引起上、下運動神經(jīng)元損傷致肌纖維失去神經(jīng)支配的病人，也可能引起嚴(yán)重高血鉀癥而致嚴(yán)重心律紊亂，并偶可發(fā)生心搏驟停。其原因是由于肌纖維失去神經(jīng)支配致接頭外肌膜受體大量增生，這些異常受體遍布肌膜表面，致對去極化肌松藥非常敏感，靜注琥珀膽堿后可引起嚴(yán)重高鉀血癥。燒傷或創(chuàng)傷1周～2個月內(nèi)應(yīng)用琥珀膽堿引起高鉀血癥的發(fā)生率最高。如有感染存在則引起高鉀血癥的危險持續(xù)時期可能更長。血鉀升高幅度與創(chuàng)傷面積以及去神經(jīng)支配的肌纖維多少有密切關(guān)系。在燒傷全部愈合后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)仍應(yīng)避免使用琥珀膽堿。 四、肌纖維成束收縮快速靜注琥珀膽堿常發(fā)生肌纖維成束收縮，肌肉發(fā)達(dá)的成人肌纖維成束收縮更明顯。肌纖維成束收縮與升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和術(shù)后肌痛之間雖沒有完全的平衡關(guān)系，但有其一定的內(nèi)在聯(lián)系。在靜注琥珀膽堿3～5min前。臨床上也有用靜注安定、利多卡因、芬太尼、鈣劑、維生素C、鎂及丹曲林（dantrolene）等來防止琥珀膽堿的肌纖維成束收縮，但其效果不及用小劑量非去極化肌松藥，且用這些藥還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。用非去極化肌松藥消除琥珀膽堿引起的肌纖維成束收縮，使起效時間延長約30％，時效縮短30％～50％，但潘庫溴銨是例外，因其有抑制血漿膽堿酯酶作用。 五、眼內(nèi)壓增高 琥珀膽堿常引起眼內(nèi)壓增高平均約8mmHg。在靜注后1min開始升高，2～4min達(dá)高峰，約5～10min以后逐漸下降。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為琥珀膽堿使眼內(nèi)壓升高，有可能使開放性眼外傷病人的眼內(nèi)容物脫出的危險。但是在淺麻醉下作氣管插管致眼內(nèi)壓升高可能更大。由于眼外肌每個肌纖維有數(shù)個神經(jīng)肌肉接頭，琥珀膽堿引起眼外肌痙攣性收縮是眼內(nèi)壓升高的重要原因。此外脈絡(luò)膜血管擴張也是眼內(nèi)壓升高的另一原因。在琥珀膽堿前先靜注少量非去極化肌松藥，并不能完全有效地防止琥珀膽堿引起的眼內(nèi)壓升高。 六、顱內(nèi)壓升高 琥珀膽堿升高顱內(nèi)壓的時間并不長，僅持續(xù)數(shù)十秒鐘。但對顱內(nèi)壓已升高以致顱內(nèi)順應(yīng)性差的病人，琥珀膽堿升高顱內(nèi)壓的幅度更大和持續(xù)時間較長。琥珀膽堿升高顱內(nèi)壓與肌纖維成束收縮致胸內(nèi)壓升高影響頸靜脈回流，以及可能與PCO2升高致顱內(nèi)血管擴張和腦血流量增加等因素有關(guān)，先靜注小量非去極化肌松藥可以減輕其顱內(nèi)壓升高。七、胃內(nèi)壓升高 琥珀膽堿使部分病人胃內(nèi)壓有不同程度升高，（40cmH2O）。這對飽胃病人有可能引起胃內(nèi)容返流誤吸。胃內(nèi)壓升高與腹肌強烈的肌纖維成束收縮有關(guān)。此外琥珀膽堿的乙酰膽堿樣作用，興奮迷走神經(jīng)也起一定作用。其前應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥或/和抗迷走藥均可降低琥珀膽堿升高胃內(nèi)壓。另外肌纖維成束收縮增加食道下端賁門括約肌的張力，這有助于防止胃內(nèi)容物返流誤吸。八、術(shù)后肌痛術(shù)后肌痛與肌纖維成束之間的關(guān)系尚未完全確認(rèn)，在琥珀膽堿靜注前先給少量非去極化肌松藥可以防止肌纖維成束收縮，雖使術(shù)后肌痛減輕，但并不能完全消除肌痛。應(yīng)用琥珀膽堿后血清肌酐磷酸激酶增加，有時還可出現(xiàn)肌球蛋白尿，提示有肌纖維損傷。術(shù)后肌痛的發(fā)生率相差較大，％～89％之間。小手術(shù)、青壯年、女性和術(shù)后早期下床活動的病人術(shù)后肌痛的發(fā)生率高。術(shù)后肌痛程度多不嚴(yán)重，持續(xù)時間多數(shù)不超過3天。九、咬肌痙攣與惡性高熱靜注足量的琥珀膽堿后仍可能發(fā)生咬肌痙攣而妨礙氣管插管，靜注琥珀膽堿產(chǎn)生短時間1～2min咬肌張力增加，這可以不是異常情況。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為咬肌痙攣可能是發(fā)展成惡性高熱的前驅(qū)征象，但這是極少數(shù)病人，大多數(shù)病人琥珀膽堿僅是引起咬肌張力改變，％～1％。而惡性高熱的發(fā)生率兒童約為1：12000，成人約為1：30000。惡性高熱是一種遺傳性疾病。許多因素可激發(fā)其發(fā)生，其中包括琥珀膽堿，且多見于琥珀膽堿與氟烷合用的病人。發(fā)生惡性高熱時要注意監(jiān)測高代謝所致高碳酸血癥、代謝性酸中毒，心動過速增加氧耗，產(chǎn)生高熱以及引起肌球蛋白尿和腎功能衰竭，甚至發(fā)生溶血，凝血機制障礙，急性神經(jīng)系統(tǒng)損害而死亡。十、類過敏反應(yīng)％，但琥珀膽堿發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者最多。可發(fā)生過敏性休克、支氣管痙攣。引起琥珀膽堿過敏的化學(xué)結(jié)構(gòu)可能是其季銨基，因此對琥珀膽堿過敏也可能與其他非去極化肌松藥引起交叉過敏反應(yīng)。 琥珀膽堿的禁忌征有惡性高熱、易感性和家屬史、對琥珀膽堿過敏、燒傷、最近嚴(yán)重創(chuàng)傷、長期臥床、脊髓損傷及上或下運動神經(jīng)元損傷、高鉀血癥、貫穿性眼外傷，血漿膽堿酯酶有質(zhì)異常等病人。 第4節(jié) 非去極化肌松藥 非去極化肌松藥目前在國外臨床上應(yīng)用較多的有短時效的米庫氯銨和瑞庫溴銨。中時效的維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨。長時效的潘庫溴銨、哌庫溴銨和杜什氯銨。而氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、加拉碘銨、阿庫氯銨和法扎溴銨現(xiàn)已在臨床上逐漸少用或已停用。 非去極化肌松藥的特點是：①在出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮。②對強直刺激和四個成串刺激的反應(yīng)出現(xiàn)衰減。③對強直刺激后的單刺激反應(yīng)出現(xiàn)易化。④肌松能為抗膽堿酯酶藥拮抗。 一、氯筒箭毒堿氯筒箭毒堿（氯筒箭毒堿，dtubocurarine）天然的筒箭毒堿是一個單季銨化合物，但此藥在生理pH下其另一個氮原子能質(zhì)子化，因此仍具有兩個荷正電的季銨基。圖252 氯筒箭毒堿分子式由于檢測技術(shù)進步，現(xiàn)已知氯筒箭毒堿在體內(nèi)很少代謝，幾乎全部以原型由腎和與葡萄糖醋酸的結(jié)合物隨膽汁排出。腎功能衰竭病人經(jīng)腎排泄減少，消除半壽期延長。但并不改變對此藥的敏感性?！?，這是臨床上引起低血壓的原因之一，術(shù)前應(yīng)用抗組胺藥異丙嗪可以減輕氯筒箭毒堿引起的低血壓。較大劑量的氯筒箭毒堿低于10倍ED95量即有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。此藥引起低血壓與用藥劑量和麻醉種類有關(guān)。在淺麻醉時氯筒箭毒堿15mg/70kg很少發(fā)生低血壓，但如與有神經(jīng)節(jié)阻滯作用的氟烷合用，則低血壓作用增強。乙醚、安氟醚、氟烷等均增強氯筒箭毒堿作用因而用量應(yīng)減少，支氣管哮喘和重癥肌無力病人應(yīng)避免使用。氯筒箭毒堿起效慢、時效長，～，～，～?？蓾M足氣管插管要求，6min起效，恢復(fù)指數(shù)為25～35min，90％肌顫搐恢復(fù)時間70～90min。由于此藥的心血管不良反應(yīng)及時效長現(xiàn)已少用。二、氯二甲箭毒氯二甲箭毒（dimethyl tubocurarine、metocurine）是氯筒箭毒堿的甲基衍生物，其肌松作用為氯筒箭毒堿的2～，起效與時效與氯筒箭毒堿相仿，且其組胺釋放和神經(jīng)節(jié)作用均較氯筒箭毒堿弱，因此臨床應(yīng)用時致低血壓及心率減慢均較少。圖253 氯二甲箭毒分子式氯二甲箭毒的藥代動力學(xué)參數(shù)與氯統(tǒng)箭毒堿相似，在體內(nèi)很少被代謝，且消除更依賴腎臟排泄。由于氯二甲箭毒心血管不良反應(yīng)少，所以在維庫溴銨和阿曲庫銨應(yīng)用于臨床前，氯二甲箭毒常與潘庫溴銨合用，此兩藥合用對嚴(yán)重心臟病人可增強肌松和降低心血管不良反應(yīng)。～，給藥后90s可作氣管插管，維持肌松150min。靜注ED95劑量（）后5min起效，恢復(fù)指數(shù)為30～40min，90％肌顫搐恢復(fù)時間80～90min。三、潘庫溴銨潘庫溴銨（本可松Pavulon、pancuronium）是人工合成的甾類雙季銨長時效肌松藥。圖254 潘庫溴銨分子式其強度為氯筒箭毒堿的5倍，時效較之短或近似。一部分在肝內(nèi)代謝羥化，代謝產(chǎn)物中以3羥基化合物的肌松作用最強，為潘庫溴銨的40％～50％，17羥基化合物的強度為潘庫溴銨的1/5。代謝產(chǎn)物由腎排出。潘庫溴銨的消除主要經(jīng)腎小部分經(jīng)肝排出，肝功能不全或腎功能不全時潘庫溴銨的消除時間延長。阻塞性黃疸病人的潘庫溴銨雖無嚴(yán)重變化，但因穩(wěn)態(tài)分布容積增加，使起效時間延長。在臨床劑量范圍無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，也不釋放組胺，所以不致引起低血壓，但此藥有輕度迷走神經(jīng)阻滯作用和交感興奮作用，以及抑制兒茶酚胺在末梢吸收，可致心率增快、血壓升高和心排血量增加，尤其是用大劑量2～3倍ED95時更明顯，因此高血壓、心動過速、及心肌缺血時應(yīng)避免使用?！?，臨床肌松時間約為80min，總時效為120min?；謴?fù)指數(shù)為25min，90％肌顫搐恢復(fù)時間為60min。重復(fù)用藥則時效逐漸延長，出現(xiàn)蓄積作用。四、哌庫溴銨哌庫溴銨（阿端pipecuronium）是一長時效甾類非去極化肌松藥，與潘庫溴銨相比，其強度較強時效長。圖255 哌庫溴銨分子式臨床應(yīng)用劑量無心血管不良反應(yīng)，也不釋放組胺，其消除主要經(jīng)腎以原型由尿排出，少量隨膽計排出，部分在肝內(nèi)代謝，其3羥基衍化物強度為哌庫溴銨的40％～50％，消除半壽期為是100min。腎功能衰竭明顯延長其消除半壽期?！?，起效時間5～6min，恢復(fù)指數(shù)30～40min，90％肌顫搐恢復(fù)時間80～90min。，3～，臨床時效70～110min。此藥尤其適用于心肌缺血性疾病和長時間手術(shù)以及術(shù)后不需早期氣管導(dǎo)管拔除的病人。單次靜注哌庫溴銨對成人和嬰兒的作用較兒童強，老年人起效時間較慢，如無腎功能不全則不影響時效。五、維庫溴銨維庫溴銨（萬可松，vecuronium）是單季銨甾類肌松藥，它與潘庫溴銨不同，僅保留與肌松作用有關(guān)的甾體D環(huán)上的季銨基，而在甾體A環(huán)上與心血管作用有關(guān)的季銨基經(jīng)去甲基成叔胺基，這改變的結(jié)果使其起效增快與藥效增強，脂溶性增高而增加肝的吸收與消除。圖256維庫溴銨分子式維庫溴銨不釋放組胺，所以適用于心肌缺血和心臟病人。由于維庫溴銨在臨床劑量沒有潘庫溴銨的解心臟迷走神經(jīng)作用。所以在術(shù)中應(yīng)用迷走興奮藥、β受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥時容易產(chǎn)生心動過緩，甚至可發(fā)生心搏停止。維庫溴銨的肌松強度與潘庫溴銨相似，但其時效縮短1/2～1/3。 維庫溴銨主要在肝臟代謝和排泄，并與潘庫溴銨相似，其代謝產(chǎn)物中羥基維庫溴銨的肌松作用最強，為維庫溴銨的50％～60％。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄。雖然維庫溴銨的消除半衰期較阿曲庫銨長，但由于其分布更迅速，致血漿濃度快速下降，所以其時效與恢復(fù)速率與阿曲庫銨相似。但大劑量應(yīng)用時其恢復(fù)指數(shù)大，重復(fù)用藥可能出現(xiàn)蓄積作用。阻塞性黃疸及肝硬化病人其消除減慢，時效延長。維庫溴銨15％～25％經(jīng)腎排泄。腎功能衰竭時可通過肝消除來代償，因此可應(yīng)用于腎功能衰竭病人。，起效時間4～6min，增加藥量可縮短起效時間。劑量增加到3和5倍的ED95量時。以及用預(yù)給藥量法也可縮短起效時間，適用于禁用琥珀膽堿作氣管插管病人，靜注ED95劑量其恢復(fù)指數(shù)為10～15min，90％肌顫搐恢復(fù)時間為30min，～。維庫溴銨持續(xù)靜滴1～2μg/，保持肌顫搐抑制90％。持續(xù)恒速靜滴于60歲以上成人及應(yīng)用于1歲以下嬰兒其恢復(fù)時間增加。，其本身也無擬交感神經(jīng)作用和解迷走神經(jīng)作用，但因其抑制組胺N－甲基轉(zhuǎn)換酶，影響組織分解代謝，所以偶有用維庫溴銨引起組胺樣反應(yīng)的報告。六、羅庫溴銨羅庫溴銨（愛可松rocuronium）是起效快的中時效甾類非去極化肌松藥。圖257 羅庫溴銨分子式其作用強度為維庫溴銨的1/7。時效為維庫溴銨的2/3。起效時間雖不及琥珀膽堿，但羅庫溴銨是至今臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥中起效最快的一個，其強度弱可說明其起效快。動物實驗證明此藥無心血管作用。雖然羅庫溴銨有弱的解迷走神經(jīng)作用但在臨床應(yīng)用劑量并無明顯的心率和血壓變化。羅庫溴銨不釋放組胺，其藥代動力學(xué)與維庫溴銨相似，消除主要依靠肝臟，其次是腎臟。腎功能衰竭雖然血漿清除減少但并不明顯影響其時效與藥代動力學(xué)，而肝功能障礙可延長時效達(dá)2～3倍，這可能與分布容積增加有關(guān)。老年人用藥量應(yīng)略減。氟烷麻醉下重復(fù)追加3次以上可能發(fā)生輕微的蓄積作用。，起效時間3～4min，時效10～15min，90％肌顫搐恢復(fù)時間30min。，注藥90s后可作氣管插管。臨床肌松維持45min。，待60～90s即可插管，臨床肌松時效延長達(dá)75min。此藥尤其適用于琥珀膽堿禁用時作氣管插管。七、瑞庫溴銨瑞庫溴銨（rapacuronium、Qrg9487）是一起效快、短時效的甾類非去極化肌松藥。圖258 瑞庫溴銨分子式其穩(wěn)態(tài)分布容積為293ml/kg。,在體內(nèi)迅速分解，其代謝產(chǎn)物3羥基衍化物的肌松強度約為原型的50％，瑞庫溴銨的肌松強度弱。，喉肌的峰效時間是62S，在給藥后60s內(nèi)有良好的氣管插管條件,臨床時效維持的20min,肌張力完全自然恢復(fù)的時間在24min內(nèi)。靜滴速度為12→9μg/kg/min。瑞庫溴銨雖無明顯的心血管反應(yīng)但因其有解迷走神經(jīng)作用，劑量達(dá)2～3mg/kg可以引起輕度心動過速和短暫的血壓下降。劑量達(dá)3mg/kg可使組胺濃度增加1μg/ml瑞庫溴銨經(jīng)腎消除約占22％主要經(jīng)肝代謝。瑞庫溴銨的代謝產(chǎn)物3－去乙酰瑞庫溴銨的肌松作用比瑞庫溴銨強1倍。瑞庫溴銨的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)消除較維庫溴銨慢，另外瑞庫溴銨單次用藥其恢復(fù)快，肌張力恢復(fù)發(fā)生在肌松藥的分布相內(nèi)，而長期靜滴停藥后肌張力恢復(fù)慢，其恢復(fù)發(fā)生在此藥的消除相內(nèi)。因此隨著用藥時間延長其時效也在延長，追加藥量后其藥效由短時效發(fā)展成中時效。由于瑞庫溴銨起效快幾乎已達(dá)琥珀膽堿的起效時間。因此可替代琥珀膽堿用于全麻誘導(dǎo)時氣管插管，但據(jù)最近臨床報道，該藥臨床應(yīng)用時曾引起兒童支氣管痙攣而產(chǎn)生不良后果，因而對此