【正文】 過明確診斷，如能收集到這些實驗室資料，就可結(jié)合癥狀和體征對死因作出較有依據(jù)的推斷。（3）死者生前治療資料 在收集病史資料時，更要注意收集死者生前治療過程、醫(yī)囑及處理情況，如醫(yī)生對死者或家屬提出的注意事項和進一步需要作什么檢查，在飲食、護理、服藥、打針及生活上等醫(yī)囑應(yīng)注意的問題。特別是治療后的效應(yīng)、服用藥物名稱，復(fù)診時檢查內(nèi)容常可為推斷死因提供參考。如經(jīng)常服用降壓藥物，復(fù)診時要量血壓說明高血壓的可能；常服止咳化痰藥，復(fù)診時要進行胸透，提示呼吸道感染疾病的可能；服擴張血管藥物及復(fù)查時作心電圖檢查，則有患心臟病的可能；抗癌抗癆藥物的服用和復(fù)查時要驗白細胞計數(shù)及攝胸片等，均可說明有患癌癥及肺結(jié)核而死亡的可能性。收集這些生前治療資料，可為死因推斷提供可靠依據(jù)。2. 分析病史資料 在病史資料收集比較完整的基礎(chǔ)上，即可進行病史的整理和分析，把各類癥狀和體征，實驗室檢查和醫(yī)囑處理及效應(yīng)與轉(zhuǎn)歸等情況聯(lián)系起來推理鑒別，從中將主要的、必然的、可能的一些主要癥狀和體征與擬推斷的死因作出選擇和修飾，從而為直接死因和根本死因的推斷工作提供依據(jù)。這是推斷死因從感性到理性的必經(jīng)步驟。3. 作出死因推斷 通過病史的收集和分析，最后以客觀實際的病史資料（包括癥狀和體征）作為依據(jù)，提出符合邏輯而又可信的死因推斷（包括直接死因和根本死因），既能符合國際死因分類要求，又能適合死因選擇與修飾規(guī)則歸類原則。（二）死因推斷的方法1. 從流行病學(xué)觀點考慮（1）年齡因素 從出生到死亡，各年齡階段的常見病有所不同。兒童期多見先天性缺陷、白血病及感染性疾病，青壯年期多為急性病及意外傷害事故，育齡期婦女多為產(chǎn)期疾病、乳腺腫瘤及壞死性胰腺炎，老年期的慢性支氣管炎、腫瘤、心腦血管病以及感染性疾病居多。（2）季節(jié)因素 有些死因有明顯的季節(jié)性高發(fā)或流行。如流行性腦脊髓膜炎多見于冬春季，流行性乙型腦炎高發(fā)于夏季，呼吸道疾病流行于冬春季，胃腸道疾病多發(fā)于夏秋季。（3）地理因素 某些疾病具有地區(qū)性特點。如血吸蟲病流行于南方農(nóng)村，城市多見心血管病等。有些惡性腫瘤呈明顯的地區(qū)性分布，如沿海地區(qū)常多見肝癌，肺癌城市較多等。（4）職業(yè)因素 長期從事于鉛、苯、汞等有毒有害職業(yè)者，有可能死于職業(yè)病。某些腫瘤，如肺癌、肝癌、骨肉瘤等可能與職業(yè)有關(guān)。除以上這些流行病學(xué)因素外，其他因素，如性別、家族史、煙酒、環(huán)境、飲食、心理及社會等對死因推斷也有一定幫助。2. 從臨床醫(yī)學(xué)觀點考慮（1）常見病和多發(fā)病 死因調(diào)查推斷應(yīng)首先考慮常見病和多發(fā)病。推斷時可根據(jù)死者各種癥狀及體征的表現(xiàn)，分清主要與次要，因果與順序，從多種病中選擇以一個常見病來解釋其全部表現(xiàn)，并進行排除與鑒別，最后確立一個根本死因。如頭痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐及意識障礙，要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦炎和腦瘤等常見病。如氣喘伴咳嗽多痰及胸悶者，要考慮呼吸系統(tǒng)的慢性支氣管炎及肺結(jié)核等常見病。如心悸伴心前區(qū)絞痛、氣急明顯，要考慮循環(huán)系統(tǒng)的冠心病、高血壓性心臟病及心包炎等常見病。如有長期上腹部疼痛伴有黑便及嘔血史，但又在近期肺部感染伴咳嗽，最后發(fā)生大量吐血死亡，應(yīng)首先考慮消化系統(tǒng)的胃潰瘍?yōu)楦舅酪颍怀鲅^多死亡是直接死因，而不宜以支氣管炎并發(fā)癥作為死因。（2）病勢急緩和病程長短 居民患病后發(fā)生死亡，一般均可區(qū)分病情的急性與慢性。急性病程較短，慢性病程較長。有些疾病可以突然致死，有些疾病則易遷延。這些情況?？蔀樘峁┧酪蛲茢鄷r作參考。如突然猝死的急性病，多見于心肌梗塞、冠心病、腦出血或缺血性中風(fēng)及各種中毒或意外事故，表現(xiàn)在病勢急、病程短，最后以昏迷休克死亡。如中年以上的高血壓病患者，突然昏迷可考慮腦血管病。有暴飲暴食史，突然發(fā)生上腹部劇痛致死者，可考慮急性胰腺炎等。病情遷延，病勢逐漸加重者，一般多見于慢性病，如慢性支氣管炎、結(jié)核病、腎病、肝硬化、胃炎及慢性病毒性肝炎等。重要臟器如肝、肺患惡性腫瘤的可在較短時間內(nèi)死亡，并一般均具有進行性加重的病程。（3）體征和后遺癥 死者在病情發(fā)展的嚴重階段，一般具有一定的體征或造成的后遺癥。如呼吸衰竭或心力衰竭時的肢體浮腫，長期肝病變的腹膨脹、肝昏迷，泌尿系病后期的尿毒癥，腦血管病卒中后的偏癱等，都可以從這些體征和后遺癥中提示根本死因的推斷依據(jù)。常見的主要體征和后遺癥造成死亡的推斷方法舉例如下：① 浮腫 心臟性浮腫可由各類心臟病及心源性疾病發(fā)展至晚期的充血性心力衰竭而發(fā)生，一般均從下肢開始。如有風(fēng)濕性病史而年輕者可考慮風(fēng)濕性心臟病，有長期高血壓史及胸悶心悸者要考慮高血壓性心臟病，經(jīng)常發(fā)作心前區(qū)疼痛及放射性肩痛者要想到冠狀動脈硬化性心臟病，有長期慢性支氣管炎病史者可能患肺原性心臟病，有先天性心功能不全者可考慮先天性心臟病等。泌尿系統(tǒng)的腎病變亦可發(fā)生浮腫，一般起始于眼瞼部。如慢性腎炎、腎盂腎炎、腎及膀胱結(jié)石和癌癥，尿路感染與前列腺增生等均可發(fā)生水腫。肝臟病變的晚期發(fā)生肝功能損害，亦可發(fā)生浮腫，一般多從下腹部開始。如慢性肝硬化、慢性肝炎、血吸蟲病晚期、肝癌、肝膿腫、肝昏迷等病均有腹水產(chǎn)生的可能而形成浮腫。其他還有缺乏維生素B引起的下肢浮腫，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎浮腫和妊娠性浮腫等，這些浮腫對死亡關(guān)系不大。② 腹膨隆 有些死者生前出現(xiàn)腹部膨脹或隆起。除了上述慢性肝炎、血吸蟲病及化學(xué)性肝中毒所形成的肝硬化導(dǎo)致腹水膨脹外，結(jié)核性腹膜炎、胃與十二指腸潰瘍或闌尾炎穿孔性腹膜炎、腹部腫瘤、壞死性膽囊炎、出血性胰腺炎及腹部手術(shù)后炎癥等也可引起腹部膨脹。另外尚可由胃、食管、肺等癌癥轉(zhuǎn)移至腹膜導(dǎo)致發(fā)生腹部腫塊而引起的腹膨脹。尚有可能由于外傷性內(nèi)臟破裂出血、宮外孕出血引起的充血性腹膨脹。腸道阻塞性的腸癌、腸梗阻、腸套疊及嚴重的大便秘結(jié)和尿閉塞亦可使腹部隆起膨大。③ 癱瘓 在死亡調(diào)查中，常有訴述死者生前具有癱瘓癥狀或后遺癥者較多。癱瘓不是一個疾病的名稱，其主要含義是指由于某種病傷原因而造成的人體某一部分運動功能的障礙而不能隨意運動，表現(xiàn)為單肢癱、下半身的截癱及半身不遂的偏癱。三個方面的運動障礙，可由許多病種引起，但其發(fā)生的機制主要是因為腦部或脊髓的神經(jīng)損害。如脊髓灰質(zhì)炎可引起單肢癱，因外傷造成的單肢癱及截癱，高血壓腦血管病的腦溢血、腦血栓及腦栓塞均可在發(fā)病后留下半身或局部活動不遂后遺癥癱瘓。腦栓塞可由心臟病變的心內(nèi)膜的栓子脫落在腦動脈引起栓塞，或可由其他心源性及心肌炎導(dǎo)致腦血管的血流阻塞或血栓形成偏癱。動脈硬化引起的腦血管的破裂出血或腦內(nèi)缺血中風(fēng)而形成偏癱。動脈硬化引起的腦血管血栓形成，癱瘓病程較長，神志不一定昏迷。有一過性的中風(fēng)癱瘓而很快恢復(fù)，也有因嚴重的昏迷不醒而死亡者。腦部腫瘤或占位性病變亦可引起偏癱。如屬下半身不遂者，一般可由脊髓各種病變引起，或外傷及手術(shù)形成。如脊髓腫瘤、脊髓炎、脊髓結(jié)核及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變均可引起下半身的截癱。因此在死因推斷中要分別加以區(qū)別。這些疾病的后遺癥，如無其他新病發(fā)生也可導(dǎo)致死亡。如癱瘓后發(fā)生其他疾病的癥狀，則應(yīng)以新發(fā)病種進行死因推斷。④ 猝死、暈厥及休克 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)猝死、暈厥及休克等體征資料，在死因推斷時必須進一步分析其根本死因，而不應(yīng)以這些直接死因作為死亡原因。這些癥象是由不同的急性病所引起，如腦源性、心源性及神經(jīng)系病變所引起的死亡危象。猝死一般指非意外性的六小時內(nèi)病變死亡，常見的有心腦血管病、中樞神經(jīng)病變、消化及呼吸系等病的惡變。此外，電解質(zhì)紊亂、藥物反應(yīng)和精神創(chuàng)傷等亦可發(fā)生猝死。暈厥死亡者，以精神刺激的極度緊張狀態(tài)下引起者較多見。由體位性變動引起的功能性或器質(zhì)性的低血壓可發(fā)生暈厥。迷走神經(jīng)的反射性暈厥可由劇咳、排尿、吞咽、疼痛等嚴重刺激而反射引起。另外如腦、心、腎及肝等重要臟器的病變晚期亦可引起暈厥而死亡。休克死亡，主要是由感染、出血、脫水、呼吸衰竭、心力衰竭、過敏、重創(chuàng)等致病因素，使人體發(fā)生急性循環(huán)功能不全為主的綜合征而發(fā)生，在死因推斷中要盡量找出其根本死因作為死因推斷。（三）“衰老”死亡者的死因推斷在人類死亡中，屬于生理性機體功能衰退，無疾而終，以“衰老”作為死亡原因者尚屬少見。根據(jù)國內(nèi)外高齡死亡老人的尸解資料，絕大多數(shù)在重要臟器方面均具有不同程度的病變，真正屬于全臟器退行性萎縮老化者并未發(fā)現(xiàn)，故對“衰老”作出死亡原因的推斷應(yīng)十分慎重。在死因調(diào)查中，往往可聽到家屬反映死者生前無任何疾病和癥狀，死前生活正常，因年高衰弱逐漸衰老死亡。根據(jù)上海市死因調(diào)查經(jīng)驗，多數(shù)稱“衰老”死亡者，如深入調(diào)查均可獲得因病的死因推斷結(jié)果，說明家屬提供“衰老”死亡者，實際上是因病死亡的居多。主要有以下一些情況而掩蓋了實際的病情：1. 老年人患病后，雖有不同程度的自覺癥狀，但老年人本人不認為是病的癥狀，而往往認為是年齡大了，總會有些不舒服，所以常不向家屬訴述，甚至病重也為了不使小輩們麻煩而忍受挺至死亡，故家屬認為是無疾而終的“衰老”死亡。2. 老年人患病后，雖自覺感到癥狀和體征的嚴重發(fā)展，由于感到年事已高，疾病難治，高齡死亡在所難免，故不要求治療或陳述痛苦。加以家屬忙于工作，關(guān)心不夠，尤其是家庭關(guān)系不好時，兒輩視老人為負擔，故明知老人是在患病，雖具有明顯的癥狀,因未去檢查和探詢，故在死亡后說不出具體癥狀而說成無病死亡的“衰老”。3. 老年人患病時，所出現(xiàn)的癥狀與體征常與青壯年有所不同。由于免疫功能低下，癥狀反應(yīng)不顯著而內(nèi)在疾病發(fā)展嚴重，很快造成死亡者不在少數(shù)。這就可能在死因推斷上缺乏依據(jù)。對老年病的死因推斷，應(yīng)掌握老年人患病時的臨床特點：（1）癥狀不典型，體征不明顯。起病隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)。內(nèi)在進展較快，死亡迅速。（2）可有多系統(tǒng)疾病同時并發(fā)，癥狀重迭，形成相互掩蓋，使病情復(fù)雜難以確診。（3）常見死于突然的呼吸與循環(huán)衰竭，或昏迷休克的直接死因，而原發(fā)的