【正文】 作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：五、施工完工條件確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)完工要求：a、已做到“工完料盡場(chǎng)地清”；b、現(xiàn)場(chǎng)遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應(yīng)安全措施；c、施工質(zhì)量合格。作業(yè)遺留問題記錄：作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：動(dòng)土作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號(hào)一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會(huì)同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴(yán)重性(S)風(fēng)險(xiǎn)度 (R＝LS)應(yīng)增補(bǔ)/改進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項(xiàng)（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險(xiǎn)（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動(dòng)保護(hù)用品。3動(dòng)土前應(yīng)對(duì)隱蔽工程進(jìn)行實(shí)地標(biāo)注。4隱蔽設(shè)施5m內(nèi)，嚴(yán)禁使用大型機(jī)械作業(yè)，當(dāng)接近設(shè)施時(shí)，應(yīng)輕輕挖掘，避免使用較鋒利的鐵件工具。5挖掘土方應(yīng)自上而下逐層挖掘，不應(yīng)采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應(yīng)堆放在距坑、槽、井、 m處，挖出的泥土不應(yīng)堵塞下水道和窨井。6坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架應(yīng)隨時(shí)檢查，特別是雨后，如發(fā)現(xiàn)邊坡有裂縫、松疏或支撐有折斷、走位等異常危險(xiǎn)征兆，應(yīng)立即停止作業(yè)，采取措施處理后方可重新作業(yè)。7所有人員不準(zhǔn)在坑、槽、井、溝內(nèi)休息。8不應(yīng)在土壁上挖洞攀登.9不應(yīng)在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走.10在拆除固壁支撐時(shí)，應(yīng)從下而上進(jìn)行；更換支撐時(shí)，應(yīng)先裝新的，后拆舊的.11挖掘土方應(yīng)自上而下進(jìn)行，不允許采用挖底腳的辦法進(jìn)行挖掘，挖出的土石不準(zhǔn)堵塞道路、消防通道。122人以上同時(shí)挖土?xí)r，應(yīng)相距在2米以上，防止工具傷人。13其他注意事項(xiàng)補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人動(dòng)土作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號(hào)序號(hào)動(dòng)土作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)√or 確認(rèn)人1動(dòng)土作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。2已對(duì)相關(guān)特種作業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)確認(rèn)。3所有作業(yè)人員已接受作業(yè)安全教育培訓(xùn)；已告知其作業(yè)主要危害。4所用材料、工具、裝置、設(shè)備等均符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，并處于良好的工作狀態(tài)。5作業(yè)時(shí)必須佩戴與危害程度相適應(yīng)的工作服、安全帽、工作鞋等勞動(dòng)保護(hù)用品。6作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊穑艳k理了動(dòng)火證。7地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已實(shí)地做出標(biāo)識(shí)，確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)。8地下供排水、消防管線、工藝管線已實(shí)地做出標(biāo)識(shí)，確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)。9有做放坡處理和固壁支撐計(jì)劃。10先做好地面和地下排水，防止地面水滲入作業(yè)層面造成塌方。11設(shè)置了護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志，夜間應(yīng)懸掛警示燈。12人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：；。13已通知作業(yè)影響范圍內(nèi)負(fù)責(zé)人和作業(yè)區(qū)域（崗位）操作人員。14有對(duì)作業(yè)產(chǎn)生的泥土、垃圾等廢棄物的處理措施和設(shè)施。15其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人： 許可監(jiān)護(hù)人：受限空間作業(yè)許可證 許可證編號(hào)：許可證申請(qǐng)人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號(hào)姓 名特種作業(yè)證書編號(hào)姓 名特種作業(yè)證書編號(hào)作業(yè)時(shí)間： 年　　 月　　 日 時(shí)起至止 年　　 月　 日 時(shí)一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對(duì)講機(jī)/手機(jī)號(hào)碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為： 批準(zhǔn)人： 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：五、施工完工條件確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)完工要求：a、已做到“工完料盡場(chǎng)地清”；b、現(xiàn)場(chǎng)遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應(yīng)安全措施；c、施工質(zhì)量合格。作業(yè)遺留問題記錄：作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處于安全、清潔狀態(tài)。作業(yè)監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作區(qū)域經(jīng)檢查，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：受限空間作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號(hào)一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會(huì)同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危