【正文】 √or 確認(rèn)人1受限空間作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。3已進(jìn)行工作危害分析并已將風(fēng)險告知所有作業(yè)人員。5使用的材料、器具、設(shè)備符合有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求。7作業(yè)場所已經(jīng)進(jìn)行隔離、排放、置換、通風(fēng)工作，并做好掛牌鎖定。9專業(yè)電工切斷設(shè)備上與外界連接的電源（包括動力電源），并實(shí)施掛牌與鎖定。11現(xiàn)場已經(jīng)設(shè)置好通風(fēng)設(shè)施、設(shè)備，作業(yè)工具符合要求。13受限空間進(jìn)出口通道無阻礙人員進(jìn)出的障礙物。15其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人： 許可監(jiān)護(hù)人：受限空間作業(yè)氣體檢測記錄表作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號氣體檢測記錄（不少于1次/1小時）時間檢測儀編號氧含量有毒氣體濃度可燃?xì)怏w濃度檢測結(jié)果是否合格檢測人簽名吊裝作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號作業(yè)時間： 年　　 月　　 日 時起至止 年　　 月　 日 時一、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員姓名及聯(lián)系方式（手持對講機(jī)/手機(jī)號碼）作業(yè)監(jiān)護(hù)人（作業(yè)單位人員）： 聯(lián)系電話：二、審批與備案監(jiān)理單位審批意見：指定許可監(jiān)護(hù)人為： 批準(zhǔn)人： 日期：作業(yè)主管部門備案意見：負(fù)責(zé)人： 日期：三、受影響區(qū)域/單位人員的確認(rèn)簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區(qū)域/交叉作業(yè)單位簽字人四、許可監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：工作危害分析□、作業(yè)人員安全教育□、作業(yè)安全條件檢查□，滿足安全作業(yè)條件，同意開展工作。作業(yè)遺留問題記錄：作業(yè)監(jiān)護(hù)人聲明：該許可證允許的工作已正確執(zhí)行，所有人員已撤出，作業(yè)現(xiàn)場處于安全、清潔狀態(tài)。 許可監(jiān)護(hù)人簽字： 日期：吊裝作業(yè)危害分析和作業(yè)人員安全教育記錄作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業(yè)單位會同監(jiān)理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現(xiàn)有安全控制措施危害發(fā)生可能性(L)危害后果嚴(yán)重性(S)風(fēng)險度 (R＝LS)應(yīng)增補(bǔ)/改進(jìn)措施危害分析人員簽字：二、作業(yè)安全注意事項(xiàng)（由作業(yè)監(jiān)護(hù)人主講）1本次作業(yè)存在以上風(fēng)險（見工作危害分析）。3在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。5應(yīng)分工明確、堅守崗位，規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮。7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。9超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝。12安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。15作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。17其他注意事項(xiàng)補(bǔ)充：受教育人員作業(yè)監(jiān)護(hù)人吊裝作業(yè)安全條件檢查表 作業(yè)單位作業(yè)內(nèi)容日期工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)許可證編號序號吊裝作業(yè)安全條件檢查確認(rèn)√or 確認(rèn)人1吊裝作業(yè)方案已經(jīng)監(jiān)理單位審批。3已對所有作業(yè)人員進(jìn)行安全教育。5指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)6作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品7已明確分工，建立了規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮8室外作業(yè)，無暴雨、大霧及6級以上大風(fēng)9已對起重機(jī)械、吊具、索具、安全裝置等進(jìn)行檢查，均符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，處于良好的工作狀態(tài)10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，已經(jīng)相關(guān)方技術(shù)人員審查核算并批準(zhǔn)11作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路12或在吊裝高度的管線、電費(fèi)橋架已做好防護(hù)措施13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，已采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)14未管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)15懸吊重物下方未站人、通行和工作16起吊物的質(zhì)量（）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝19地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，保護(hù)措施已落實(shí)20人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：；21在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器22夜間作業(yè)，有足夠的照明23其它補(bǔ)充措施：作業(yè)監(jiān)護(hù)人： 許可監(jiān)護(hù)人：爆破作業(yè)許可證 許可證編號：許可證申請人員作業(yè)單位工程名稱及作業(yè)區(qū)域作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員 等共 人特種作業(yè)人員姓名及證書編號姓 名特種作業(yè)證書編號