【正文】 藥物相互作用雖然有多種表現(xiàn)，但其結(jié)果只有兩種可能，作用 (毒性）加強或作用（毒性）減弱。臨床多藥合用時，應(yīng)力求避免因產(chǎn)生藥物相互作用導(dǎo)致其中某藥的毒性加大或療效降低，做到合并用藥帶來療效提高或毒性減輕的良好效果。 目前市場上的許多藥品都是復(fù)方制劑 ,臨床上多藥并用非常普遍 ,藥物相互作用的問題相當(dāng)突出 . 據(jù)國外報道 ,當(dāng)合并用藥品種數(shù)為 2 6 111 1620種時，不良反應(yīng)的發(fā)生率可分別達 2 64%。另外的報道是，當(dāng)合并用藥數(shù)為 6 111 1621種以上時，不良反應(yīng)發(fā)生率為 、 、 45%. 國內(nèi)也有報道 ,合并用藥為 23種、 46種、 710種時，不良反應(yīng)發(fā)生率為 、 %. 有人調(diào)查了 7078名用藥著者 ,發(fā)現(xiàn)有405人出現(xiàn)不良反應(yīng) ,其中是由于不良的藥物相互作用 據(jù)臨床統(tǒng)計 ， 一般患者平均每日用藥在 5種以上 ， 最多達 20種 ， 有些地方門診病人中服 6種或以上藥物的占 37%,住院病人中服用藥物超過 6 種的 達%,這些藥品作用在患者身上 ， 可能會出現(xiàn)相互作用 。 研究目的 利用藥物相互作用 ， 可以 1） 提高療效 ， 減少毒副作用外； 2） 進行藥物中毒的解救； 3） 防止耐藥性的出現(xiàn) 。 從而提高醫(yī)療質(zhì)量 ， 達到安全有效地合理用藥目的 。 來自法國急診科的報告 ? 調(diào)查 13004例急診患者，平均年齡 歲 ? 結(jié)果：其中懷疑 ADR者 321例（ %）；可能 ADR者217例（ 評分 4分、占 %）。女性發(fā)生率的 OR為% ? 其中死亡 2例（ %），危及生命 19例（ %） ,有意義的損害 184例（ 85%），僅有 12例（ %）為無意義。 ? 因 ADR而住院者的 OR為 。 ? 發(fā)生 ADR的主要藥物是胰島素、華法令?；颊咂骄盟帯? Ann Emerg Med 2022。39:258267 藥物相互作用的不同結(jié)果： 相加作用：藥物的效應(yīng)或毒性的相加； 相乘作用：效應(yīng)大于相加者； 拮抗作用：效應(yīng)或毒性互相減弱或抵消； 協(xié)同作用：相加與相乘的總和 藥物相互作用可能有三種作用方式 ? 藥物在體外相互作用； ? 藥物在藥代動力學(xué)方面相互作用； ? 藥物在藥效學(xué)方面相互作用。 一、藥物在藥劑學(xué)方面的相互作用（藥物在體外相互作用） ? 定義 :藥物在體外的相互作用指的是在患者用藥之前，藥物相互間發(fā)生作用，使藥性發(fā)生變化 .包括 : 1. 藥物配伍禁忌 藥物合用時由于制劑不合理，發(fā)生直接的物理化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥性改變，即一般所稱化學(xué)配伍禁忌或物理配伍禁忌。 物理配伍禁忌 藥物配伍時發(fā)生了物理性質(zhì)的改變，如果得不到符合要求的制劑則屬于禁忌。物理配伍變化一般屬于外觀上的變化，如出現(xiàn)混濁、沉淀、氣泡、顏色變化、黏度改變、分層、結(jié)晶等現(xiàn)象，如果條件改變還可能恢復(fù)制劑的原來形式。 化學(xué)配伍禁忌 是指藥物之間發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，使藥物產(chǎn)生了不同程度的質(zhì)變化而失效?；瘜W(xué)作用的產(chǎn)生一般表現(xiàn)在產(chǎn)生沉淀、產(chǎn)生氣體、爆炸或燃燒等現(xiàn)象上，但亦有許多藥物的水解、氧化、分解、取代、聚合、加成等化學(xué)反應(yīng)難以從外觀看出來。 配伍禁忌往往是物理與化學(xué)的因素的相互影響而造成的，其結(jié)果也必然影響到療效。 目前藥物治療上廣泛采用注射給藥 ,而且常常多種注射液配伍在一起注射。注射液中產(chǎn)生配伍變化的因素很多，其中主要有以下四個方面： (1)輸液的組成 ； (2)輸液與添加注射液間的相互作用 。 (3)注射液之間的相互作用 ； (4)影響配伍變化的其它因素 . 輸液的組成 常用的輸液有 5%葡萄糖注射液、等滲氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、右旋糖酐注射液。轉(zhuǎn)化糖注射液及各種含乳酸鈉的制劑等，這些單糖、鹽、高分子化合物的溶液一般都比較穩(wěn)定，常與注射液配伍。有些輸液由于它的特出性質(zhì)，而不適于某些注射液的配伍。如：血液、甘露醇、靜脈注射用脂肪乳等。 輸液與添加注射液間的相互作用 溶媒組成的改變：注射劑有時為了有利于藥物溶解、穩(wěn)定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等。當(dāng)這些非水性溶媒的注射劑加入輸液（水溶液）中時，會由于溶媒組成的改變而析出藥物。 溶媒改變：安定、氯霉素、復(fù)方丹參被稀釋時容易出現(xiàn)沉淀、析出結(jié)晶 鹽析：兩性霉素 B、乳糖酸紅霉素、胰島素、血漿蛋白等與強電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀 pH的改變：注射液 pH值是一個重要因素，在不適當(dāng)?shù)?pH下，有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解。許多抗生素類藥物在不同 pH條件下其分解速度不同。如乳糖酸紅霉素在等滲氯化鈉中（ pH約 ） 24小時分解 3%，若在糖鹽水中（ pH約 ） 24小時則分解 %。 輸液本身 pH是直接影響混合后 pH的因素之一。而各種輸液有不同的 pH值范圍，而且所規(guī)定的 pH范圍較大。例如葡萄糖注射液的 pH規(guī)定為 ~，如 pH為分數(shù)較大。如青霉素 G在 pH值為 4小時內(nèi)損失 10%，而在 ， 1小時即損失 10%； 4小時損失 40%的效價。 pH對藥物穩(wěn)定性影響極大。 緩沖容量： pH是受注射中所含成分的緩沖能力決定的。有些輸液中含有陰離子如乳酸根等，它們有一定緩沖容量。在酸性溶液中沉淀的藥物，在含有緩沖能力的弱酸溶液中常會出現(xiàn)沉淀。如 5%硫噴妥鈉 10ml加入生理鹽水或林格式液（ 500ml）中不產(chǎn)生變化，若加入5%葡萄糖或含乳酸鹽的葡萄糖液中則析出沉淀。 如 20%磺胺嘧啶鈉注射劑 (pH約為 )與 10%的葡萄糖注射劑 (pH約為 )混合后 , pH改變 ,使前者結(jié)晶析出 . 離子作用：有些離子能加速某些藥物的水解反應(yīng)。如乳酸根離子能加速氨芐青霉素的分解。 直接反應(yīng)：某些藥物可直接與輸液中一種成分反應(yīng)。如四環(huán)素與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下，由于形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。 ? 電解質(zhì)的鹽作用：例如兩性霉素 B在水中不溶，在強酸性及強堿性溶液中能溶解（ 1mg/ml），本品的注射用水的溶液為膠體分散，只能加在 5%葡萄糖注射液中靜滴。如果在大量電解的輸液中則能被電解質(zhì)鹽析出來，以致膠體粒子凝集而產(chǎn)生沉淀。 聚合反應(yīng)：有些藥物在溶液中可能形成聚合物。有人認為青霉素的變態(tài)反應(yīng)與形成聚合物有關(guān)。聚合物形成過程與時間及溫度均有關(guān)。 藥物與機體中某些成分的結(jié)合：某藥物如青霉素與蛋白質(zhì)能結(jié)合。這種結(jié)合可能會增加變態(tài)反應(yīng)，所以這種物質(zhì)加入蛋白質(zhì)類輸液中使用是不妥當(dāng)?shù)摹? 注射液之間的相互作用：兩種注射液混合后的藥物濃度 變化 大，因而更容易出問題。這方面的配伍變化，大部分是由于 pH改變的影響。由于兩種注射液的 pH穩(wěn)定范圍差較大，所以在混合溶液產(chǎn)生配伍變化。 有的藥物本身的溶解度很小 ,在做成注射劑時需加增溶劑 .此注射劑加入其他靜脈輸注用液體 ,使增溶劑實際上被稀釋 .如氫化可的松注射劑可作成 50%乙醇的溶液 ,如與其他水溶性注射劑混合 ,乙醇被稀釋 ,氫化可的松的溶解度降低可發(fā)生不易覺察的沉淀 ,引起不良反應(yīng) . 酸堿反應(yīng)：磺胺嘧啶鈉 —氯化鈣注射液 ；鹽酸氯丙嗪－氨茶堿 、 苯妥英鈉 、 肝素鈉 、 氨芐青霉素鈉；頭孢哌酮 5%葡萄糖 水解反應(yīng)：鹽酸普魯卡因 、 氯化琥珀酰膽堿 、 青霉素類 氧化反應(yīng)：鹽酸腎上腺素 、 維 B 維 C、 奧美拉唑 、酚磺乙胺 （ 變紅 ） 鹽類藥物的復(fù)分解反應(yīng) 舉例： 安達美 10mL和維他利匹特 10mL加至 5%葡萄糖注射液 500 mL中靜脈點滴 安達美含電解質(zhì)和微量元素 ， 維他利匹特含四種脂溶性維生素 ， 點滴過程中分層 、 變黃 ， 造成醫(yī)療糾紛 。 影響配伍變化的其它因素 配合量：配合量的多少影響到濃度，藥物在一定濃度下才出現(xiàn)沉淀。如阿拉明注射液與氫化可的松琥珀酸鈉注射液，在等滲氯化鈉或 5%葡萄糖注射液中各為 100mg/L時，觀察不到變化。但濃度為 300mg/L氫化可的松琥珀酸鈉與 200mg/L阿拉明時則出現(xiàn)沉淀。 反應(yīng)時間：許多藥物在溶液中的反應(yīng)有時很慢，個別注射液混合數(shù)小時才出現(xiàn)沉淀，所以在短時間內(nèi)使用完是可以的。輸液一般在4小時內(nèi)應(yīng)輸完。如需要的量較大時，可分為幾次輸入，每次重新配合，這樣還可減少注射液被污染的機會。 溫度：反應(yīng)速度受溫度影響很大，一般每升高 10 ?C反應(yīng)速度增加 2~3倍。所以如將粉末或凍干的粉針劑制成貯備溶液時，此濃溶液應(yīng)貯存于冷暗處，以防止因溫度過高或時間過長而變質(zhì)。 氧與二氧化碳的影響：有些藥物制成注射液須在安瓿內(nèi)充填惰性氣體（ N2等），以防止藥物藥物被氧化。 光敏感性：有些藥物對光是敏感的，如兩性霉素 B、尼莫地平、呋喃妥因鈉、磺胺嘧啶鈉、核黃素，四環(huán)素等藥物。兩性霉素 B的液體應(yīng)以黑紙遮好，避免強光照射。 混合的順序：有些藥物混合時產(chǎn)生沉淀現(xiàn)象可用改變混合順序的方法來克服。如有些藥物混合時可先稀釋再混合，則不會析出沉淀。 成分的純度：有些制劑在配伍時發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于原輔料含有雜質(zhì)所引起。此外注射劑中常常加有各種附加劑，如緩沖劑，助溶劑、抗氧劑等，它們之間或它們與藥物之間往往會發(fā)生反應(yīng)而出現(xiàn)配伍變化。注射液中有極小一部分為油性溶液混懸液，由于油水不相混溶，所以這些注射液與水性溶液配伍后一般情況下得不到均勻的分散體系，通常不宜配伍使用。 二、藥物在藥代動力學(xué)方面相互作用 機體對藥物的處理是藥物與機體相互作用的一個重要組成部分，這一個藥物代謝動力學(xué)過程包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄四個環(huán)節(jié)，在這四個環(huán)節(jié)上均有可能發(fā)生藥物相互作用。藥動學(xué)的相互作用主要是指一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的血漿濃度，進一步改變其作用強度（或毒性）。 生物利用度的影響 藥物在其固體劑型中可能與賦形劑發(fā)生相互作用，使藥物的生物利用度因制劑的不同配方而發(fā)生變動，同一種藥物由于賦形劑的變更，不注意調(diào)整劑量就會帶來不良后果。特別是一些藥品不得隨便更換廠家如地高辛、胺碘酮、抗癲癇藥物、華法令、尼莫地平等 藥物通過不同的給藥途徑被吸收入血，因此，藥物在給藥部位的相互作用影響其吸收。 胃腸道 pH的改變：大多數(shù)藥物屬于弱酸性或弱堿性，這些藥物通過生物膜的難易與藥物的解離度有關(guān)，而藥物解離度的大小又取決于其所屬環(huán)境的 pH值。例如，應(yīng)用抗酸藥后，提高了胃腸道的 pH，此時如果同服弱酸性的藥物，由于弱酸性藥物在堿性環(huán)境中解離部分增多，故吸收減少。