【正文】 保持測量者視線與血壓計刻度平行。 長期觀察血壓的患者，做到 “ 四定 ” ：定時間、定部位、定體位、定血壓計。 按照要求選擇合適袖帶。 若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。 四、 口腔護理技術(shù) ㈠目的 保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。 觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。 保證患者舒適。 ㈡實施要點 評估患者： (1)詢問、了解患者身體狀況。 (2)向患者解釋口腔護理的目的，取得患者的配合。 操作要點： (1)準備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護理溶液。 (2)進行口腔護理操作時，避免清潔、污染交叉混淆。 (3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。 指導要點： 操 作 規(guī) 程 7 (1)告知患者在操作過程中的配合事項。 (2)指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。 ㈢注意事項 操作動作應(yīng)當輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)當特別注意。 對昏迷患者應(yīng)當注意棉球干濕度，禁止漱口。 使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。 擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。 如患者有活動 的假牙，應(yīng)先取下再進行操作。 護士操作前后應(yīng)當清點棉球數(shù)量 。 五、 鼻 飼 技 術(shù) ㈠目的 對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復。 ㈡實施要點 評估患者： (1)詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。 (2)向患者解釋，取得患者合作。 (3)評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。 操作要點： (1)核對醫(yī)囑，準備用物。 (2)根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼液。 (3)攜物品至患者旁，為患者取適當體位。 (4)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 (5)為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 (6)選擇合適位置固定胃管。 (7)灌注鼻飼液。 指導要點： (1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。 (2)告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。 (3)指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。 (4)指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。 ㈢注意事項 插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。 昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插 入會厭部時約 15 厘米 ,左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，操 作 規(guī) 程 8 插至所需長度。 每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過 150 毫升時，應(yīng)當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。 鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用 20 毫升水沖洗導管，防止管道堵塞。 鼻飼混合流食，應(yīng)當間接加溫，以免蛋白凝固。 對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管。 六、 導尿技術(shù)及護理 ㈠目的 采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。 為尿潴留患者引流尿液，減輕痛 苦。 用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。 患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。 患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。 搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。 為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量 , 向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。 ㈡實施要點 評估患者 : (1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)向患者解釋導尿的目的、注意事項，取得患者的配 合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況 。 操作要點 : (1)核對醫(yī)囑，做好準備。 (2)攜用物至患者旁，關(guān)閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準備。 (3)按照無菌操作原則實施導尿操作。 (4)插入導尿管后注入 1015 毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。 指導患者： (1)指導患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。 (2)指導患者在留置尿管期間保證充足入量，預防發(fā)生感染和結(jié)石。 (3)告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。 (4)告知患者保持尿袋 高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。 (5)指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控操 作 規(guī) 程 9 制排尿的能力。 ㈢注意事項 患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。 尿潴留患者一次導出尿量不超過 1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。 患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。 為男性患者插尿管時 ,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。 七、 胃腸減壓技術(shù) ㈠目的 解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。 進行 胃腸道手術(shù)的術(shù)前準備，以減少胃腸脹氣。 術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。 通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 ㈡實施要點 評估患者 (1)詢問、了解患者身體狀況。 (2)向患者解釋，取得患者配合。 操作要點： (1)核對患者，準備用物。 (2)攜物品至患者旁，為患者選擇適當體位。 (3)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 (4)為患者進行插管操作，插入適當深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。 (5)調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。 指導患者： (1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。 (2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。 ㈢注意事項 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄 24 小時引流總量。 留置胃管期間應(yīng)當加強患者的口腔護理。 胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復情況。 八 、灌 腸 技 術(shù) ㈠目的 操 作 規(guī) 程 10 為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進行腸 道準備。 刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。 稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。 灌入低溫液體，為高熱患者降溫。 ㈡實施要點 評估患者： (1)詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。 (2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。 操作要點 (1)核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的溫度適宜。 (2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。 (3)按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。 (4)待溶液將要灌完時，夾緊肛管， 拔出肛管放入彎盤內(nèi)。 (5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐 10— 20 分鐘后再排便并觀察大便性狀。 指導患者： (1)灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。 (2)指導患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。 ㈢注意事項 對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過 500 毫升，液面距肛門不得超過 30 厘米。 對患者進行降溫灌腸，灌腸后保留 30 分鐘后再排便，排便后 30 分鐘測體溫。 九、 氧氣吸入技術(shù) ㈠目的 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。 ㈡實施要點 評估患者 (1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。 (2)評估患者鼻腔情況。 操作要點 : (1)核對醫(yī)囑，做好準備。 (2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。 (3)用棉簽清潔患者鼻孔。 (4)將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (5)檢查導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入患者鼻孔，并進行固定。 指導患者 : 操 作 規(guī) 程 11 (1)根據(jù)患者病情 ,指導患者進行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻導管或者 調(diào)節(jié)氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當及時通知醫(yī)護人員。 (4)告知患者有關(guān)用氧安全的知識。 ㈢注意事項 患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)當先將患者鼻導管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關(guān)流量表。 持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當保持管道通暢，必要時進行更換。 觀察、評估患者吸氧效果。 十、 換 藥 術(shù) ㈠目的 為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。 ㈡實施要點 評估患者 : (1)詢問、了解患者的身體狀況。 (2)觀察、了解傷口局部情況。 操作要點 : (1)核對醫(yī)囑。 (2)協(xié)助患者取得舒適的體位。 (3)正確暴露傷口。 (4)區(qū)分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法。 (5)正確處理傷口并固定。 指導患者 : (1)告知患者換藥的目的及配合事項。 (2)告知患者注