【正文】 閱或摘錄。，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂查對(duì)制度（一）臨床科室、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）?！叭槠邔?duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（見(jiàn)護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。（三）藥房，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。，查?duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。，查對(duì)目的、結(jié)果。，查對(duì)科別、病房。（六）病理科，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。，查對(duì)單位。（七）放射線(xiàn)科，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。，查對(duì)科別、病房。（八）理療科及針灸室，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等），查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。，查?duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂手術(shù)安全核查制度為了提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)患者安全，確保診治醫(yī)生根據(jù)患者病情及個(gè)體差異制定科學(xué)、詳盡的手術(shù)方案，嚴(yán)格防止患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、臟器等方面錯(cuò)誤發(fā)生，科學(xué)客觀地評(píng)估手術(shù)效果，我院特制定患者手術(shù)安全核查制度。（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、ID 號(hào)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、ID號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況須下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 二〇一二年五月八日制定二〇一六年十一月八日修訂手術(shù)分級(jí)及分類(lèi)管理與審批制度（一）手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（二）實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂危急值報(bào)告制度一、“危急值”定義“危急值”是指某項(xiàng)或某類(lèi)檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度的目的（1）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（2）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（3）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、危急結(jié)果的處理出現(xiàn)危急結(jié)果，首先應(yīng)判斷結(jié)果的可靠性，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：檢測(cè)樣本是否合格、樣本處理過(guò)程是否規(guī)范、當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控是否在控、儀器狀態(tài)是否穩(wěn)定、當(dāng)日相同項(xiàng)目結(jié)果的總體水平有無(wú)異常、重復(fù)檢測(cè)結(jié)果是否一致。經(jīng)操作者、審核者確認(rèn)的符合危急值標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立即告知臨床。四、“危急值”報(bào)告流程和登記制度（1）報(bào)告流程①門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室醫(yī)生在診療門(mén)急診患者過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或科主任會(huì)診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知門(mén)、急診開(kāi)單醫(yī)生，向其報(bào)告檢查結(jié)果。如一時(shí)無(wú)法聯(lián)系開(kāi)單醫(yī)生，應(yīng)通知相關(guān)科室門(mén)診護(hù)士聯(lián)系負(fù)責(zé)醫(yī)生。必要時(shí)可向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告尋求