【正文】 閱或摘錄。，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂查對制度（一）臨床科室、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）?！叭槠邔Α保翰僮髑?、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（見護(hù)理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗科，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。，查對目的、結(jié)果。，查對科別、病房。（六）病理科，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。，查對單位。（七）放射線科，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。，并查對極性、電流量、次數(shù)。，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等），查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂手術(shù)安全核查制度為了提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)患者安全，確保診治醫(yī)生根據(jù)患者病情及個體差異制定科學(xué)、詳盡的手術(shù)方案，嚴(yán)格防止患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、臟器等方面錯誤發(fā)生，科學(xué)客觀地評估手術(shù)效果，我院特制定患者手術(shù)安全核查制度。（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、ID 號、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、ID號）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況須下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 二〇一二年五月八日制定二〇一六年十一月八日修訂手術(shù)分級及分類管理與審批制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（二）實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二〇一一年八月一日制定二〇一五年十一月二日修訂危急值報告制度一、“危急值”定義“危急值”是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、“危急值”報告制度的目的（1）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（2）“危急值”報告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（3）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、危急結(jié)果的處理出現(xiàn)危急結(jié)果，首先應(yīng)判斷結(jié)果的可靠性，可以通過以下幾個方面進(jìn)行評估：檢測樣本是否合格、樣本處理過程是否規(guī)范、當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控是否在控、儀器狀態(tài)是否穩(wěn)定、當(dāng)日相同項目結(jié)果的總體水平有無異常、重復(fù)檢測結(jié)果是否一致。經(jīng)操作者、審核者確認(rèn)的符合危急值標(biāo)準(zhǔn)的檢驗結(jié)果，應(yīng)立即告知臨床。四、“危急值”報告流程和登記制度（1）報告流程①門、急診病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室醫(yī)生在診療門急診患者過程中，如發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時請上級醫(yī)生或科主任會診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后，應(yīng)及時電話通知門、急診開單醫(yī)生，向其報告檢查結(jié)果。如一時無法聯(lián)系開單醫(yī)生，應(yīng)通知相關(guān)科室門診護(hù)士聯(lián)系負(fù)責(zé)醫(yī)生。必要時可向門診部、醫(yī)務(wù)部報告尋求