【正文】 院感染管理辦法》要求開展前瞻性監(jiān)測工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時為臨床提供準確、可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測仍以回顧性調(diào)查為主，或至今未開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測工作，或?qū)和Ａ艘验_展多年的監(jiān)測工作。(六)消毒、滅菌效果監(jiān)測：潔凈手術(shù)室空氣含菌量監(jiān)測、滅菌器生物學(xué)監(jiān)測方法不正確，雖開展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測，但部分檢驗報告單為數(shù)據(jù)的簡單羅列，未對檢測結(jié)果進行匯總、分析及反饋；——報告結(jié)果合格率偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不規(guī)范、臨床科室不知道監(jiān)測采的時間和方法等有關(guān)；對于檢測結(jié)果不達標者未及時查找原因，并采取有效的干預(yù)措施及效果評價；——對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進行生物學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測報告為迎接上級衛(wèi)生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科(辦公室)自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監(jiān)測的實際意義；——檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復(fù)核者簽名； ——連續(xù)多年未定期進行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)項目的監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢等問題； ——由于監(jiān)測工作的不規(guī)范，失去了開展監(jiān)測工作的實際意義，既不能保證監(jiān)測工作質(zhì)量，同時也增加了本不應(yīng)該承擔的醫(yī)療風險和責任。 (七)手衛(wèi)生、手消毒：多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)重點部門的手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范，未采用非手觸式水龍頭開關(guān)；個別醫(yī)療機構(gòu)仍采用非流動水洗手?！b放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購置瓶裝皂液為“三無”產(chǎn)品；容器內(nèi)剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔和消毒即添加皂液。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的一般科室未配置干手設(shè)施或擦手紙巾，或僅在迎檢時使用；醫(yī)務(wù)人員采用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍，外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護人員刷手后采用烘手器等干手方法，導(dǎo)致手部皮膚二次污染。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。對衛(wèi)生洗手和手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位；診療、護理患者時未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導(dǎo)致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時進行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過薄、各邊縫密封不嚴，較易破損導(dǎo)致皮膚被污染。部分醫(yī)療機構(gòu)洗手液及手消毒劑的領(lǐng)用量與實際工作量、患者人數(shù)不相符。(八)醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理科(辦公室)對各科室督查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，雖然提出了整改措施并進行了落實，但持續(xù)改進的記錄不完善或缺失。部分醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、監(jiān)管工作僅在制度和職責中體現(xiàn)，并未認真實施。 (九)一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理需進一步規(guī)范。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關(guān)不嚴。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無菌導(dǎo)尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內(nèi)有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導(dǎo)尿包內(nèi)放置未塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產(chǎn)品、證件不齊全及過期產(chǎn)品，無法排除使用于醫(yī)療活動的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用現(xiàn)象。(十)部分醫(yī)療機構(gòu)未安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等相關(guān)工作，不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。未結(jié)合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋等制定有關(guān)制度。(十一)診療用品管理仍需進一步加大力度。 ——少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達到滅菌的器具采取了消毒方法； ——采用戊二醛“殺菌柜”進行無菌手術(shù)器械的滅菌；——手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動加濕、加溫、控制甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”； ——眼科手術(shù)器械仍采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行濃度監(jiān)測、定期進行生物學(xué)監(jiān)測，容器內(nèi)壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔和滅菌； ——購置市售“生活用消毒柜”消毒器械。 ——清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質(zhì)柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機率。 ——外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；——未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導(dǎo)致刷毛倒伏； ——使用非啟閉式儲糟裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關(guān)閉；壁掛式儲刷盒密閉式打包，盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，包內(nèi)化學(xué)指示卡緊貼和內(nèi)壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；——仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。二、醫(yī)院感染知識及技能培訓(xùn)一)部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識崗位培訓(xùn)，對外學(xué)術(shù)交流較少、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時不達標，對國家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標準、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機構(gòu)本專業(yè)的發(fā)展。(二)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓(xùn)計劃，對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識、技能等培訓(xùn)、考核，但培訓(xùn)計劃過于簡單，無培訓(xùn)目的及要求，無培訓(xùn)時間、授課內(nèi)容、培訓(xùn)對象等，培訓(xùn)內(nèi)容未能結(jié)合本單位實際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問題進行針對性授課等；部分醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績統(tǒng)計，或無培訓(xùn)記錄、考核后無評價。提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標準預(yù)防等相關(guān)知識，部分醫(yī)、護、技和醫(yī)務(wù)人員回答不正確、不全面。三、醫(yī)療廢物管理(一)部分醫(yī)療機構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范，后勤科長不了解相關(guān)知識和要求，措施不得力，工作不到位；醫(yī)院感染管理科(辦公室)本應(yīng)履行的是監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)工作職責，但少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負責醫(yī)療廢物管理的各項工作。(二)醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)；無明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標識或標識不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴，無法做到“四防”，無專用回收車，未配置冰柜以暫時存放病理性廢物，冰柜露天放置。個別醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療廢物運送至?xí)捍嫣幮杞?jīng)過職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。(三)醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。(四)使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄置于紙盒內(nèi)，未做到密閉收集。(五)醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標本未棄置于專用雙層標本袋或密閉容器內(nèi)。(六)少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未安排專人負責收集、運送手術(shù)室等重點部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工作人員代替其完成此項工作。(七)醫(yī)療廢物回收登記項目不齊全，登記內(nèi)容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內(nèi)交、接雙方只有一方簽字或無簽字。(八)醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭開關(guān)、肥皂等。運送收集人員的防護用品配置不齊全，防護不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運送人員對職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。(九)未建立醫(yī)療廢物集中處置中心的省轄市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫(yī)院大鍋爐內(nèi)焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫(yī)療廢物焚燒處露天設(shè)置，未設(shè)圍墻。已設(shè)有醫(yī)療廢物集中處置中心的轄區(qū)內(nèi)個別醫(yī)療機構(gòu)和未設(shè)置醫(yī)療廢物集中處置的醫(yī)療機構(gòu)仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環(huán)保要求。四、重點部門醫(yī)院感染管理(一)病房手術(shù)室普通手術(shù)室的建筑布局、三區(qū)劃分和區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置欠規(guī)范。三區(qū)(非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū))劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機構(gòu)建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求； ——非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房控制區(qū)內(nèi)設(shè)置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗和滅菌間等；——少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在刷手間內(nèi)進行拖鞋、拖把清洗或?qū)⑵餍登逑础缇c刷手同在一室，僅采用半隔斷形式； ——控制區(qū)未設(shè)置無菌物品間，采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放； ——手術(shù)間使用面積25m2，手術(shù)間內(nèi)安裝窗、紗窗并掛窗簾；手術(shù)間天花板縫接不嚴密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；——懸掛吊扇：空調(diào)與取暖設(shè)施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風窗柵上亦有積塵； ——未按照要求設(shè)置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室管理的要求進行更鞋； ——個別醫(yī)療機構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過低，醫(yī)務(wù)人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；更衣間內(nèi)未設(shè)置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的幾率。(二)潔凈手術(shù)部：建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術(shù)室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、直接與間接輔助用房設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》要求；——未按潔凈級別不同、分區(qū)域設(shè)置手術(shù)間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級與三十萬級手術(shù)間交替設(shè)置，且未進行實際隔斷。——人流通道仍設(shè)有空氣吹淋室，而換車處未設(shè)置緩沖室，高一凈化級別的手術(shù)室與低級別的手術(shù)室之間亦未設(shè)置緩沖室；——負壓手術(shù)室未設(shè)置緩沖前室、緩沖后室，術(shù)者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術(shù)室混在一起； ——將潔凈手術(shù)室設(shè)置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機會，或設(shè)置在樓房的頂層，不利于節(jié)能和防漏；——將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術(shù)室和普通手術(shù)室的標識；——兩個普通手術(shù)間之間設(shè)置一間無緩沖前室的百級手術(shù)間； ——使用后手術(shù)器械的清洗和滅菌需通過百級手術(shù)區(qū)走廊往返； ——將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設(shè)在潔凈手術(shù)部的盲端；設(shè)有外窗(玻璃窗)進行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時更換； ——無菌物品間內(nèi)掛窗簾； ——手術(shù)間使用面積25m2；——內(nèi)部裝飾、回風口的設(shè)置以及門、窗的密封等均不符合規(guī)范要求；——手術(shù)室內(nèi)的吊頂、送風天花及吊燈燈具行成渦流；——手術(shù)間的吊頂上設(shè)有人孔(房間需要維修時供人員通過)，人員的通過增加了室內(nèi)空氣污染；少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未能接受專業(yè)維修人員進行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設(shè)備的日常維護及管理未按照規(guī)范要求定期進行； ——非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調(diào)內(nèi)部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結(jié)水的排水點檢查、清潔和消毒等均不規(guī)范；積塵不能及時清除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運行，影響了潔凈手術(shù)部的空氣凈化質(zhì)量?！獋€別醫(yī)療機構(gòu)將柜式空調(diào)機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈手術(shù)部”，患者進、出口車輛交換處以門簾代替電動懸掛式自動推拉門與病區(qū)走廊分隔，潔凈區(qū)的走廊、輔助用房、手術(shù)間等通風極差。(三)病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)部存在的其它共性問題：——部分醫(yī)療機構(gòu)制度不健全，未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳《管理年活動督查手冊》要求完善、執(zhí)行各項規(guī)章制度；——手術(shù)間未按照無菌、清潔、污染或感染手術(shù)分類、分別安置手術(shù)患者，存在手術(shù)間交替使用；——將當天連臺手術(shù)的多個無菌手術(shù)器械包、敷料包均放置于器械臺下方，連臺手術(shù)之間未進行空氣消毒、物體表面的清潔衛(wèi)生和消毒，術(shù)者亦未重新進行外科手術(shù)即進行下一臺手術(shù)等，增加了手術(shù)患者及醫(yī)護人員感染的機會和手間清潔、消毒的工作量； ——部分手術(shù)人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發(fā)過長致使頭發(fā)外露，內(nèi)衣的衣袖等外露影響刷手效果； ——手術(shù)衣的設(shè)計不符合要求或未按照要求更換手術(shù)衣，以致于術(shù)者背部裸露；——醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會診等活動時未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內(nèi)空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質(zhì)量； ——未按照要求進行二次更鞋； ——連臺手術(shù)之間未進行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進行空氣凈化或空氣凈化時間不符合要求?！饪葡词?、手消毒不規(guī)范；——采用木質(zhì)手刷、刷毛硬或掉毛；——科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質(zhì)量不達標，采用放置在室外窗臺等處自然干燥，冬季放置于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；——使用生活用透明肥皂、未經(jīng)滅菌處理軟皂刷手；——瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸??； ——采用墻壁固定容器定時加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等；——未使用一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑；——僅實施衛(wèi)生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；——少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未先實施衛(wèi)生洗手而直接進行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范、時間過短； ——刷手水池及水龍頭設(shè)計安裝、水龍頭數(shù)量不能滿足工作需求；——未安裝非手觸式水龍頭開關(guān)，水龍頭內(nèi)壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；——采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲備常水刷手，其鐵皮箱內(nèi)壁及周邊生銹、塑料桶內(nèi)壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術(shù)者的刷手效果，亦增加了手術(shù)患者和醫(yī)護人員感染率?！糠轴t(yī)療機構(gòu)為手術(shù)室—消毒供應(yīng)中心(室)為一體的管理模式，負責處理手術(shù)器械等；——受工作用房限制，其區(qū)域劃分、房間設(shè)置、人與物、潔與污流向不符合要求；——未能配置所必需的清洗設(shè)施等；——清洗、滅菌人員未經(jīng)過消毒供應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，也未請消毒供應(yīng)專業(yè)人員進行技術(shù)指導(dǎo)；——所滅菌