【正文】 療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見及簽名均用紅色墨水筆書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰可辨，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色水筆畫雙橫線），在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更改并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，實(shí)行24小時(shí)制記錄。為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士、護(hù)士長與主管醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)溝通，全面了解患者的情況。護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)控人員應(yīng)加強(qiáng)檢查力度，以規(guī)范護(hù)理文書，維護(hù)患者及護(hù)士的權(quán)益。五、搶救工作制度定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，熟練掌握各種搶救技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)。醫(yī)師未在時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通道、行人工呼吸和胸外心臟按壓、監(jiān)護(hù)等并提供診療依據(jù)。每日核對搶救物品，班班交接。各種急救藥械應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急完好狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫患者護(hù)理記錄單。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，保留空瓶、安瓿以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單、搶救經(jīng)過，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說明。及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系。搶救結(jié)束后，及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。對煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 六、危重患者搶救和上報(bào)制度當(dāng)醫(yī)生下達(dá)危重患者病危醫(yī)囑和通知單后，值班護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長匯報(bào)，必要時(shí)，護(hù)士長參與組織危重患者的搶救。護(hù)士長每日督查危重患者并查看護(hù)理記錄。對督查存在的問題，認(rèn)真記錄在相關(guān)本子上并對存在的問題制定相應(yīng)的措施。危重患者一般由當(dāng)班護(hù)士填寫危重患者上報(bào)表，在24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，如24h內(nèi)自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡不需上報(bào)。危重患者上報(bào)表填寫簡明扼要，護(hù)理疑難問題填寫重點(diǎn)突出。每日早晨交接班后由護(hù)士長帶領(lǐng)全科當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行危重病人床頭交接，重點(diǎn)交接病情、基礎(chǔ)護(hù)理、心理狀態(tài)等。護(hù)理部對科室上報(bào)的危重患者逐一進(jìn)行床前護(hù)理查房，特殊情況不能當(dāng)天查房者，在72小時(shí)內(nèi)完成。對危重患者護(hù)理疑難問題，由護(hù)理部組織質(zhì)量控制小組進(jìn)行會診。七、護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、副主任(科護(hù)士長)等組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有關(guān)登記、記錄并及時(shí)反饋。護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組由護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。對特殊問題進(jìn)行專項(xiàng)研討、解決。對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，采取有效措施，消除質(zhì)量隱患。護(hù)理部隨時(shí)向分管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議即護(hù)理質(zhì)量分析會，全面分析、總結(jié)本季度護(hù)理質(zhì)量。每年年終進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。八、給藥制度護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。嚴(yán)格落實(shí)“三查十對一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好護(hù)理記錄，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。九、護(hù)理查房制度護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，專科護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理、護(hù)理文書等情況。護(hù)理業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）：適時(shí)選擇典型病例例如疑難病例、危重患者或特殊病種等進(jìn)行查房，查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況等，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例?？剖易龊脺?zhǔn)備，病房護(hù)士長事先指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論并及時(shí)修訂護(hù)理措施。護(hù)理部每季度組織查房一次，大科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長每月各組織查房一次，做好記錄。十、健康教育制度護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及個(gè)體的具體情況因人施教，選擇適當(dāng)?shù)慕】到逃绞?。?）、個(gè)別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（2）、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。（3）、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行宣教。健康教育要貫穿患者就醫(yī)的全過程。（1）、住院患者入院宣教：介紹醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，如查房時(shí)間、探視陪護(hù)制度、飲食制度等；介紹病區(qū)環(huán)境、作息時(shí)間、安全注意事項(xiàng)、呼叫器的使用、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，宣傳禁止吸煙、患者不能擅自外出等。（2）、住院患者住院期間宣教：相關(guān)疾病防治知識、檢查、治療、用藥、飲食知識宣教；術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。（3）、住院患者出院指導(dǎo)：出院手續(xù)的辦理；出院帶藥的用法、注意事項(xiàng)；病情觀察、復(fù)查時(shí)間；有關(guān)飲食的注意事項(xiàng)。按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉。十一、護(hù)理會診制度凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診?？崎g會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會診記錄。科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。參加會診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上人員或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。集體會診者由護(hù)理部組織，申請科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。十二、病房一般消毒隔離管理制度病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套等。一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子?；颊叩牟途摺⒈闫鞴潭ㄊ褂?，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后用消毒液浸泡、清洗后晾掛備用。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。1重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。1特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十三、護(hù)理安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)安全事故隱患及時(shí)按程序報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分級護(hù)理制度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。對于有異常心理狀況尤其是有自殺傾向的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。對危重、昏迷、癱瘓、老年及小兒患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、墜床、跌倒等，做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，認(rèn)真交接并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。制定并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告、維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。1制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。1對新上崗的護(hù)士要經(jīng)過崗位培訓(xùn)，依法執(zhí)業(yè)。對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要嚴(yán)格帶教。1加強(qiáng)對護(hù)理人員的繼續(xù)教育，不斷提高其整體素質(zhì)。1協(xié)助做好防盜及消防安全工作。保持病房通道清潔、通暢，保證病人通行安全。1對于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室要及時(shí)組織討論整改并上報(bào)到護(hù)理部。十四、護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告和管理制度各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，當(dāng)事人登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果及整改措施等并立即向護(hù)士長匯報(bào)。發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極組織搶救、采取補(bǔ)救措施，盡量減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、隱匿，盡可能保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。護(hù)士長應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行原因分析和定性并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。護(hù)士長填寫報(bào)表，按規(guī)定的時(shí)限上報(bào)。一般差錯(cuò)發(fā)生后，1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；嚴(yán)重差錯(cuò)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理事故在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。對發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，不得隱瞞或不按時(shí)上報(bào)，否則，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，要從嚴(yán)處理。護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因并提出防范措施。十五、護(hù)理缺陷（不良事件）管理制度（一）護(hù)理缺陷管理制度護(hù)理部建立護(hù)理缺陷（不良事件）（以下稱缺陷）檔案，定期召開護(hù)理缺陷分析討論會。病區(qū)發(fā)生患者跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、非計(jì)劃性拔管、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理缺陷后應(yīng)當(dāng)積極采取補(bǔ)救措施，保留相關(guān)物品。做好記錄。護(hù)士長填寫護(hù)理缺陷上報(bào)單上報(bào)護(hù)理部。組織病區(qū)護(hù)士討論，提出預(yù)防和整改措施。（二）非處罰性護(hù)理缺陷自愿上報(bào)制度發(fā)生護(hù)理缺陷的當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長。護(hù)士長填寫報(bào)表，按規(guī)定的時(shí)限上報(bào)。一般差錯(cuò)發(fā)生后，1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；嚴(yán)重差錯(cuò)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理事故在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。不得隱瞞或不按時(shí)上報(bào)，如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)追究科室護(hù)士長級當(dāng)事人的責(zé)任并給予通報(bào)批評。護(hù)理部對主動(dòng)上報(bào)護(hù)理缺陷的病區(qū)不提出點(diǎn)名批評，不進(jìn)行處罰。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故后，要積極搶救、采取補(bǔ)救措施，盡量減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。對嚴(yán)重差錯(cuò)、事故，護(hù)理部應(yīng)上報(bào)醫(yī)院管理部門。(三)管路滑脫上報(bào)制度對各種危及患者生命的管路滑脫的情況，護(hù)士應(yīng)做好記錄，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長。護(hù)士長填寫上報(bào)單交到護(hù)理部。病區(qū)針對出現(xiàn)的管路滑脫現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實(shí)。（四）跌倒上報(bào)制度病區(qū)如發(fā)生患者跌倒，護(hù)士應(yīng)做好記錄并報(bào)告護(hù)士長。護(hù)士長填寫上報(bào)單交到護(hù)理部。病區(qū)針對出現(xiàn)的跌倒現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實(shí)。（五）壓瘡上報(bào)制度針對有發(fā)生壓瘡可能的患者及早采取預(yù)防措施。對在院內(nèi)形成的壓瘡和從院外帶來的壓瘡均須在24小