【正文】 [2]在國家“十五”重點攻關課題的研究中，對急性腦血管病三級康復治療方案進行了研究，制定了腦卒中三級康復，即綜合醫(yī)院神經內科—康復中心（綜合醫(yī)院康復科）—社區(qū)康復機構的流程。通過對1078例腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)進行有組織的康復能夠大大提高腦卒中患者生活能力和患者對自身生活的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少家庭和社會的負擔，具有良好的經濟效益和社會效益。推薦：i. 急性期的卒中患者應得到統(tǒng)一規(guī)范的治療，這樣可以獲得更大的收益。（A級推薦，I級證據(jù)）ii. 恢復期的卒中患者得到協(xié)調一致的，多學科綜合的評定和康復，可以獲得更好的臨床療效，恢復期卒中的康復應當轉移到正規(guī)的有組織的康復機構進行，恢復期卒中的康復應當由不同治療?？茮Q定，在專門的康復機構進行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危險性。（A級推薦，I級證據(jù)）iii. 康復小組可包括醫(yī)生、護士、運動療法師、作業(yè)療法師、運動機能治療師、言語治療師（SLP）、心理師、文體治療師、患者及其家人/照顧者。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 康復小組的治療方案應當持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復。當患者準備開始社區(qū)康復時，提供給社區(qū)康復醫(yī)師，并提供給患者及其家人/照護者。（C級推薦，III級證據(jù)）雖然多學科康復小組中每一學科都有其不同的貢獻和特殊作用，本《指南》中也未具體說明在不同階段應由哪一學科來參與和實施。盡管如此，以下我們將康復團隊成員的主要作用作一概述：康復醫(yī)師：協(xié)調整個醫(yī)療診治過程（包括在必要時請其它醫(yī)學專家會診），與卒中患者及其家屬相互溝通，調整治療方案，預防并發(fā)癥和卒中再發(fā)。在保證給卒中患者提供最佳的醫(yī)療資源和服務方面，通常醫(yī)師的責任重大。住院患者轉至社區(qū)康復治療時，康復醫(yī)師要提供持續(xù)的康復計劃，以便為患者在社區(qū)內獲得適當?shù)闹委熀妥o理。護士：進行全面護理評價，幫助處理患者各方面的護理情況，包括各項觀測指標、吞咽情況、活動度、膀胱直腸功能、皮膚完整性、疼痛控制和預防并發(fā)癥。護士也提供中心護理，幫助協(xié)調護理、出院計劃、支援和教育。護士既能在急性期給予患者專業(yè)的卒中護理，亦應具備康復和社區(qū)護理常識。物理治療師：著重于上、下肢感覺運動功能的康復，幫助將患者活動范圍從床面擴大到社區(qū)。也可輔助治療骨骼和肌肉疾患或并發(fā)癥（如肩痛）以及呼吸道疾患。作業(yè)治療師：幫助患者最大程度的參與日常生活活動，并且最大程度達到獨立性（包括自我護理、休閑活動和生產勞動），可通過直接進行功能訓練（如運動、認知或知覺功能等）來達到目的，或通過適應工作任務或環(huán)境間接達到目的。言語治療師：對存在交流障礙、認知障礙和吞咽障礙的患者進行治療，同時也培訓護理人員以促進患者的康復。營養(yǎng)師：對需要修改食譜、改變進食方式、存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良危險的患者提供飲食指導，同時也為患者消除相關危險因素和協(xié)同因素的處理提供相關的教育和咨詢。社會工作者：為卒中患者及其家屬在軀體、情感、社會及精神健康方面提供援助、咨詢和信息交流，同時也參與協(xié)助社區(qū)組織工作?？祻托〗M組成還可擴展，涵蓋心理科醫(yī)師和/或神經心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、藥劑師、眼科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形支具師、輔助治療師等。卒中患者本人及其護理者、或其他家庭成員，亦應被視為康復團隊中重要的一分子。 急性腦卒中的早期康復腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學會神經病學分會提出的治療指南進行。根據(jù)WHO提出的標準，當患者生命體征平穩(wěn)，神經系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時開始介入康復治療。在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對一般健康功能進行適當?shù)闹委?，動員患者，鼓勵重新開始自理活動，并對患者及其家屬給于精神支持。初期康復評定包括患者的病情、營養(yǎng)狀況、意識和認知狀態(tài)、吞咽功能、膀胱直腸功能、皮膚情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。這一級康復多于發(fā)病后14天內開始。此階段，多為臥床期，主要進行良肢位擺放，關節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。通常在發(fā)病后28天時，給予階段性的康復評定。評價患者日常生活能力和工作能力。如果患者能夠達到回歸家庭，或者出院后仍然可以定期獲得康復指導，建議患者在家庭或社區(qū)進行康復訓練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者患者出院后不能獲得康復指導或社區(qū)康復訓練，建議患者轉移至專門康復機構繼續(xù)進行康復。（見圖1） 住院患者的康復治療患者轉入專門康復機構后，首先由康復醫(yī)師對患者進行身體和功能的檢查，在運動、感覺、交流、認知、ADL等方面進行篩查。之后，根據(jù)患者的篩查結果，決定康復小組的成員?？祻徒M成員應當由具有經驗的專業(yè)人員組成。這些成員分別對患者進行進一步檢查，確定障礙的性質和程度?？祻徒M召開評定會，綜合患者的情況，制定康復計劃并開始實施。此階段的訓練內容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉移、跨步、步行、進食、更衣、排泄等和全身協(xié)調性訓練、實用步行、站立平衡、手杖使用及上下樓梯等。經過一段時間的訓練，對患者康復效果進行評價。如果效果不好，建議查找康復無效的原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且已經為進入社區(qū)康復做好了準備，就可以進入社區(qū)康復。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復治療。（見圖2）圖1 腦卒中一級康復流程圖腦卒中急性期患者經急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經系統(tǒng)癥狀不再進展以后48小時初期康復評定啟動腦卒中2級預防，并預防并發(fā)癥根據(jù)卒中的嚴重程度、功能狀態(tài)和社會支持度決定康復的性質和程度是患者需要康復介入嗎 否 是對患者/家屬進行關于將來治療計劃的教育患者出院回歸家庭/療養(yǎng)院患者出院回到以前的家中/社區(qū)（N）在基層醫(yī)療機構安排醫(yī)療隨診嚴重卒中/或全部依賴和功能恢復預后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎轉至專門康復機構 圖2 腦卒中二級康復流程圖住院康復的卒中病人康復醫(yī)師對患者進行一般情況、運動、感覺、交流、認知和ADL的篩查根據(jù)患者的障礙決定康復小組組成康復評定、制定康復計劃和開始治療重新評價進步情況，未來的需求和危險因素參考/咨詢康復小組患者是向康復目標進步嗎？堅持治療和阻礙改善的原因：如果病情不穩(wěn)定，建議急性期治療如果有精神衛(wèi)生方面的原因，建議先進行精神衛(wèi)生的治療嚴重腦卒中和/或完全依賴，或功能恢復預后差]教育患者/家人以后的計劃患者出院回家/療養(yǎng)院患者準備好社區(qū)生活了嗎進入社區(qū)康復繼續(xù)住院康復治療 是 否 否 是 是 否 卒中患者的社區(qū)康復患者可以進行社區(qū)生活后，康復醫(yī)生可以準備一份患者病情的診治經過，進行社區(qū)康復需要做的康復治療，以及在病情觀察時應特別注意的事項。社區(qū)康復醫(yī)生在患者二級康復的基礎上，制定康復計劃并實施。如果患者功能達到最佳功能或者達到了平臺期，可以對患者及其家屬或照顧者進行教育，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉，維持功能。如果患者功能仍有持續(xù)的改善，建議重新評價患者的功能，根據(jù)患者的功能情況制定新的康復計劃并繼續(xù)康復治療。（見圖3）圖3 腦卒中三級康復流程卒中病人準備好進行社區(qū)生活患者是否需要社區(qū)康復服務教育患者/家人對康復進程和治療計劃達到共識繼續(xù)二級預防繼續(xù)康復治療患者是否達到最佳功能或者到達了平臺期患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排隨訪患者出院回到以前的家中/社區(qū)環(huán)境安排基本護理隨訪重新評價，繼續(xù)康復治療 是 否 是 否 評定和檢查卒中患者的綜合評價對于適當?shù)呐R床治療和對治療和研究質量的效果的評價是必要的。AHCPR卒中后康復指南建議評價卒中患者中，使用效度好的，標準化的量表。這樣的評價能夠保證得到患者神經系統(tǒng)情況，殘疾水平，功能性獨立，家庭支持，生活質量和進步等情況的可信的資料。推薦：i. 建議在發(fā)病/入院時，或至少在發(fā)病后頭24小時內應用(NIHSS)評價卒中的恢復情況。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）ii. 建議應用標準有效的篩選工具，請適當?shù)挠柧氂兴氐呐R床人員對所有患者得抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷進行篩選。（C級推薦，III級證據(jù)）iii. 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷，應當由來自協(xié)調康復小組的適當臨床人員進行正式的評價。（C級推薦，III級證據(jù)）iv. 建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動。（C級推薦，III級證據(jù)）v. 建議用標準評價的結果來評價可能的療效，決定適宜的護理水平，并制訂治療方案。（C級推薦，III級證據(jù)）vi. 建議評價結果和預期結果都與患者及其家庭成員/照顧者分享。（C級推薦，III級證據(jù)）NIHSS評分NIHSS評分明顯預示著患者卒中后恢復的可能性。16分以上的評分，預后極可能是死亡或嚴重功能不全，而6分以下則預示恢復良好。卒中后通過NIHSS評分，伴有嚴重神經系統(tǒng)缺陷的患者預后不佳。在缺血性卒中發(fā)作后一周內，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴重的患者。 治療方法神經易化技術與傳統(tǒng)的康復方法（以肌力增強、關節(jié)活動度訓練、動作訓練為主）用ADL 及步行能力作為比較的基準，驗證它們之間差別的隨機對照文獻有3 篇。Bobath 法和PNF 法與傳統(tǒng)的康復方法之間比較沒有差別（ⅠB）。神經易化技術（Bobath、Rood）訓練組和傳統(tǒng)康復訓練組之間比較沒有差別（ⅠB）。在傳統(tǒng)的康復方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并沒有差別（ⅠB）。以Brunnstrom 法為基礎的訓練與神經發(fā)育（Davis）為基礎的訓練，在5 周間相互交替進行訓練，其步行及手功能等均未見明顯差異（ⅡB）。MRP 法和Bobath 法相比較，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院時間短，運動功能和Barthel 指數(shù)的改善較大（ⅠB）。沒有關于神經易化技術對運動質量改善的報告。神經肌肉電刺激可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能（手指肌力、動作能力、ADL），對肩關節(jié)進行電刺激可以減少半脫位（ⅠA ⅠBA）。功能電刺激和常規(guī)訓練相結合可以改善步行能力（ⅠB）。腦卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念，但是過去對治療開始的時機選擇存在爭議，這將關系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復。盡管那些病情不穩(wěn)定的患者被認為不適合做任何恢復性訓練，但研究通常表明急性卒中患者應當進行早期的活動來防止深靜脈血栓、皮膚衰退、攣縮形成、便秘和肺炎。早期開始的康復治療應包括關節(jié)活動范圍的練習和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動水平進一步增加，應當在藥物治療同時提供。早期運動還應當包括鼓勵患者重新開始活動和社交的自理。文獻關于腦卒中早期開始的研究較少，對于早期開始時間的界定也不盡相同，這就導致了腦卒中最佳康復時機的選擇存在爭議?！霸纭蓖ǔＲ馕吨深A是在卒中發(fā)作之后不久一段時間開始，“卒中后早期”僅僅代表治療何時開始。由Paolucci及其同事調查了起初20天就接受治療的患者預后之間的差異，發(fā)現(xiàn)開始治療的時間與功能預后之間存在反向關系。在最初的20天之內進行處理極有可能獲得滿意的治療反應，治療晚者則結果相應較差。近期國際上的兩項多中心研究表明，早期進行康復，能提高卒中患者運動功能和日常生活能力，減少併發(fā)癥，7天內開始康復療效療效優(yōu)于卒中后1月或1530天開始康復的患者，國內國家“九五”公關課題研究結果提示在卒中后2周內開始康復，可以獲得較好的康復效果。推薦：i. 推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時后，應盡早進行康復治療（A級推薦，I級證據(jù)）。ii. 推薦患者盡可能多的接受全面的康復治療來以期獲得最佳的功能水平，減少併發(fā)癥（A級推薦，I級證據(jù)）。適當?shù)目祻陀柧毮軌蚋纳颇X卒中病人的功能預后，這是現(xiàn)代康復實踐帶給我們的理念，特別是對損傷級別較輕的患者而言。有關腦卒中后康復訓練的強度和持續(xù)時間的研究很多，但是由于眾多研究的異質性和康復干預的內容或關于康復治療強度的界定的不統(tǒng)一，康復干預的強度同功能預后之間存在劑量反應關系的證據(jù)不足，同時缺乏對強度下限（在此之下干預是無效的）和上限（在此之上的輕微改善是微不足道的）的界定，對于任何治療都會使通常明確的方針變得不可能實現(xiàn)。兩項meta分析認為較大的強度對好的預后影響不大。Lanhorne等人得到這樣的結論，接受較大強度的理療可以使死亡或病情惡化的情況減少同時還可能增加痊愈率。最近有關上肢功能訓練治療的meta分析試驗認為“在訓練治療的數(shù)量和持續(xù)時間方面有對照組和無對照組之間研究結果的差異提示多接受訓練治療或許是有益的”。一項有關康復治療的強度的RCT選取了133例住院病人，他們均接受強化、常規(guī)、非門診治療，從中發(fā)現(xiàn)了一種更強的劑量反應關系，產生更好的結果，在ADLs能力方面更明顯。Kwakkel等將101例伴有上肢和腿損害的中腦動脈卒中患者隨機分配成3組，分別重點上肢訓練，腿的重點訓練或上肢和腿固定，每一項治療持續(xù)30分鐘、每周5天，共20周。到第20周腿訓練組ADLs、行走以及敏捷度積分好于對照組。然而上肢訓練組只是敏捷度積分較好。臨床試驗提供的功能預后強度的劑量反應曲線證據(jù)不足。有必要謹慎解釋這些研究，因為有些患者可能不會耐受高于正常水平的治療。其他的患者可能不