【正文】 做好各種資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。產(chǎn)房工作制度產(chǎn)房實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士）、護(hù)士不得擅離職守。工作人員進(jìn)入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。接產(chǎn)和手術(shù)助產(chǎn)按常規(guī)刷手、泡手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，立即處理。嚴(yán)格做好產(chǎn)程圖、分娩記錄。產(chǎn)程圖、分娩記錄由接產(chǎn)人員及時(shí)、準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)記錄。遇有搶救情況必須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生、護(hù)士立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀察二小時(shí)，觀察情況記入分娩記錄。如無(wú)異常護(hù)送回母嬰同室病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。胎兒娩出后應(yīng)由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、檫干、Apger評(píng)分、交母親看過(guò)新生兒、點(diǎn)眼藥水、稱體重、量身長(zhǎng)、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒雙手腕系標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名及床號(hào)的手腕帶，并用標(biāo)明同樣內(nèi)容的胸牌系于包被外面。執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。對(duì)胎心、產(chǎn)程進(jìn)展及高危因素進(jìn)行認(rèn)真檢查，并做詳細(xì)記錄和簽字。所有用品、藥品和設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充更換和完善。1嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應(yīng)用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空氣消毒兩次，接生后及時(shí)消毒一次。1嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度。做好產(chǎn)房終末消毒處理。待產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度待產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔，待產(chǎn)婦應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)和剪指甲（趾）等。（1）輿洗用具，專人使用。出院后行終末消毒處理。公用設(shè)施每日消毒擦拭。（2）便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。（3）待產(chǎn)婦的衣被至少每周更換一次，遇有特殊情況隨時(shí)更換。（4）病區(qū)的清潔用具應(yīng)分類標(biāo)記，嚴(yán)格區(qū)分使用。用后浸泡消毒、洗凈晾干。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入待產(chǎn)室要衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。地面用清水、1000ppm有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽(yáng)下曬干。室內(nèi)每天通風(fēng)兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動(dòng)紫外線進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。待產(chǎn)室的工作人員必須無(wú)傳染性疾病，每年定期進(jìn)行健康檢查一次，3—6個(gè)月做一次鼻、咽拭子培養(yǎng)。待產(chǎn)婦出院后要及時(shí)做大、小床單元的終末消毒。待產(chǎn)婦在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則處理。傳染病員所住的病房，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒后再用。傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)消毒處理后再排入下水道。產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度每日接生班用消毒液擦拭治療臺(tái)、窗臺(tái)等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。每周二、六接生班，檢查各種器械、產(chǎn)包、過(guò)期包及時(shí)消毒。每日接生班負(fù)責(zé)更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。每日待產(chǎn)班查房后及產(chǎn)婦分娩后整理待產(chǎn)室床鋪。每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。每周二、五中班更換各種消毒液及容器并記錄。每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。每周五大夜班對(duì)各種器械產(chǎn)包總消毒。產(chǎn)房消毒隔離制度凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符合要求后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。嚴(yán)格參觀、實(shí)習(xí)和陪產(chǎn)制度，最大限度的減少人員流動(dòng)。除參加接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人員不得入內(nèi)。嚴(yán)格履行消毒隔離和衛(wèi)生制度，防止交叉感染。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，物體表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。產(chǎn)房每日用空氣消毒器消毒兩次，每次3060min，產(chǎn)房每周徹底清掃消毒一次。產(chǎn)包及敷料送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌，凡15cm15cm20cm的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼上3M膠帶指示卡，以證實(shí)是否已消毒滅菌。滅菌后的消毒有效期為1周，到期未用者，重新滅菌后再用，無(wú)菌罐、無(wú)菌鑷（鉗），盛碘酒、酒精瓶，灌腸筒、沖洗壺等，每周高壓蒸汽滅菌二次，干無(wú)菌罐及持物鉗每4小時(shí)更換一次。用過(guò)的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。若用2%戊二醛溶液，滅菌浸泡時(shí)間為10小時(shí)，消毒為30分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理水徹底沖洗，溶液每周更換。氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，傳染病產(chǎn)婦用過(guò)的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供應(yīng)室高壓滅菌后備用。一次性敷料送焚燒爐焚燒，非一次性布類用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送環(huán)氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴(yán)格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。凡患有或疑有傳染性疾病，應(yīng)按隔離技術(shù)規(guī)程接生。所用器具應(yīng)用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用含有效氯2000mg/L的溶液擦拭，并用過(guò)氧乙酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。手術(shù)廢棄物品須置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，焚化處理。每月進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)一次，空氣中細(xì)菌總數(shù)≤200 cfu/m3，每月對(duì)工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。每半年對(duì)紫外線的強(qiáng)度進(jìn)行一次檢測(cè)。母嬰同室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度工作人員進(jìn)入母嬰同室病房要求衣帽整齊、清潔、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員接觸嬰兒前要洗手，感冒時(shí)接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時(shí)調(diào)離，嚴(yán)格無(wú)菌操作制度。半年大便培養(yǎng)一次，一季度咽拭子培養(yǎng)一次。病室保持清潔，地面每日用1000mg/L有效氯溶液濕拖兩次，濕掃三次。每日流動(dòng)紫外線空氣消毒一次，開窗通風(fēng)換氣，每日3—4次，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。床頭柜等物每日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。出院后母嬰床單元終末消毒處理，并及時(shí)更換床上用品。直接與新生兒接觸的布類（包布、小兒衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。換下的包布不得隨便亂扔，要放在固定的桶內(nèi)。嬰兒每次沐浴后均應(yīng)徹底清洗、消毒沐浴臺(tái)、沐浴池；嬰兒浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外線空氣消毒一次。各種直接接觸嬰兒的檢查器械如聽診器應(yīng)用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器實(shí)行一人一針一管一體溫表，嬰兒洗澡毛巾、用物高壓消毒后備用，一人三巾（小毛巾、開刀巾、大毛巾）。病室盥洗室、廁所、母嬰室、治療室、辦公室的拖把、掃帚分別固定專用，并有標(biāo)記，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽(yáng)下曬干。掃床毛巾、擦床頭柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后備用。嚴(yán)格陪客探視制度，陪客、探視者必須衣服清潔，無(wú)傳染病，遵守病房制度，接觸嬰兒前洗手。產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭，哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒，產(chǎn)婦在傳染急性期間應(yīng)暫停哺乳。1母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)與正常母嬰隔離，并及時(shí)向院內(nèi)感染控制科報(bào)告。婦產(chǎn)科安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促科室質(zhì)量管理小組正常開展活動(dòng)，要求科室質(zhì)量管理小組每月活動(dòng)一次并做好紀(jì)錄，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查，結(jié)果作為科室績(jī)效考核內(nèi)容之一。院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度活動(dòng)一次，分析各科室質(zhì)量活動(dòng)小組存在的問(wèn)題，特殊情況隨時(shí)召集會(huì)議。對(duì)確診困難或療效不佳的病例要進(jìn)行疑難病例討論?；颊卟∏檩^重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。特殊病例手術(shù)必須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。患者死亡一周內(nèi)必須進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況應(yīng)記入病歷。各科室值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并和接班醫(yī)生做好危重病人的床前交接班工作。針對(duì)以上幾項(xiàng)制度，醫(yī)務(wù)科每月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入月度質(zhì)量考核。進(jìn)一步加強(qiáng)急診科制度建設(shè)，優(yōu)化綠色通道流程。（1）急危重患者、120救護(hù)車急救的患者及行動(dòng)不便的患者，白天來(lái)院后導(dǎo)醫(yī)及時(shí)主動(dòng)接待患者，保安協(xié)助搬運(yùn)病人，并全程引導(dǎo)，首先護(hù)送至急診科，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)將患者交至就診科室的醫(yī)生或護(hù)士；夜間送至醫(yī)院的患者，如系小孩，則由保安送至兒科門急診，必要時(shí)送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負(fù)責(zé)聯(lián)系并搬運(yùn)患者至急診治療室，治療室護(hù)士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關(guān)科室的值班醫(yī)生和護(hù)士。（2）對(duì)急危重患者、120救護(hù)車急救轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的的患者，可采取先診治、搶救后掛號(hào)、繳費(fèi)的原則，在診治的過(guò)程中，導(dǎo)醫(yī)、分診人員可幫助或要求患者家屬補(bǔ)辦掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù)。加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗(yàn)科強(qiáng)化報(bào)告的復(fù)核、審簽制度。強(qiáng)化藥劑科發(fā)藥人員調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥制度的落實(shí)，相關(guān)職能部門每月進(jìn)行隨機(jī)抽查。加強(qiáng)重點(diǎn)科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會(huì)診病人，擬行麻醉方式，術(shù)后護(hù)送病人回病房，并向家屬交待相關(guān)注意事項(xiàng)，72小時(shí)內(nèi)隨訪病人并做好記錄。差錯(cuò)事故防范處理制度醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療缺陷、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或可能是醫(yī)療缺陷、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。缺陷、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。缺陷、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說(shuō)明。任何人不得隨意向其家屬及單位做解釋。必要時(shí)嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。討論記錄應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對(duì)死亡病例進(jìn)行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。參加人員科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)（可擴(kuò)大至相關(guān)護(hù)士）、院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時(shí)邀請(qǐng)其他科室或院外專家、醫(yī)務(wù)處人員參加。討論程序討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及診療措施、搶救過(guò)程并提出自己的分析意見，參加人對(duì)病情、治療措施、死因、可能存在的問(wèn)題等作出分析。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。討論要求（1）、每一例院內(nèi)死亡患者均應(yīng)由最終收治科室進(jìn)行死亡病例討論。（2）死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時(shí)討論。進(jìn)行尸檢的病例可在接到尸檢報(bào)告后進(jìn)行。（3）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。重點(diǎn)內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人員參加討論，取得初步意見后交院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論。急救藥品管理制度根據(jù)產(chǎn)科病房的特點(diǎn)，產(chǎn)房及搶救室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號(hào)定位存放，每日檢查，保證隨時(shí)取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位存放，不準(zhǔn)任意