【正文】 （七）醫(yī)院質(zhì)量管理體系（QMS） 一般分為三層:醫(yī)院質(zhì)量自主管理：取決于職業(yè)道德、質(zhì)量教育等?？剖液筒块T質(zhì)量管理小組：科主任領(lǐng)導(dǎo)、專人負(fù)責(zé)，應(yīng)該有計(jì)劃、有行動(dòng)、有檢查、有提高。院級(jí)質(zhì)量管理組織：設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，由技術(shù)專家和院、部門領(lǐng)導(dǎo)組成，下設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，質(zhì)量管理科或掛在醫(yī)務(wù)科。（八）質(zhì)量方針（Quality Policy） 質(zhì)量方針是指由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向： 1．醫(yī)院的質(zhì)量方針反映了醫(yī)院在質(zhì)量方面的追求和向醫(yī)院顧客的承諾，它還是醫(yī)院開展質(zhì)量工作的指導(dǎo)思想和行為準(zhǔn)則，并且要體現(xiàn)在各級(jí)管理目標(biāo)和計(jì)劃之中。 2．質(zhì)量方針與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào)，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等，形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針。（九）質(zhì)量目標(biāo)（Quality Objective）質(zhì)量目標(biāo)是指“在質(zhì)量方面所追求的目的”質(zhì)量目標(biāo)是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院貫徹質(zhì)量方針的量化指標(biāo)。質(zhì)量目標(biāo)和職責(zé)應(yīng)該按級(jí)分解，各級(jí)管理者對(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)負(fù)有責(zé)任，相關(guān)職能部門和科室須依據(jù)醫(yī)院總的質(zhì)量目標(biāo)要求本部門的質(zhì)量目標(biāo)，以確保醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的一致性。（十）質(zhì)量保證（Quality Assurance）1．醫(yī)院的質(zhì)量保證是通過提供證據(jù)表明醫(yī)院滿足質(zhì)量方針的要求，從而使人們對(duì)這種能力產(chǎn)生信任。側(cè)重于對(duì)醫(yī)院能夠持續(xù)地提供始終滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力的信任，而不是指具體的產(chǎn)品能否滿足產(chǎn)品技術(shù)規(guī)范的能力的信任。2．根據(jù)目的不同可分為:內(nèi)部質(zhì)量保證是向醫(yī)院內(nèi)各層管理者提供信任，使其相信醫(yī)院提供給顧客的產(chǎn)品滿足質(zhì)量要求；外部質(zhì)量保證是為了向醫(yī)院顧客或其他方面(如認(rèn)證機(jī)構(gòu))提供信任，使其相信該醫(yī)院具有持續(xù)提供滿足質(zhì)量要求的產(chǎn)品的能力。質(zhì)量保證體系（QA） 全面質(zhì)量系統(tǒng)設(shè)計(jì)質(zhì)控和調(diào)整（質(zhì)量保證） 系統(tǒng)設(shè)計(jì)的調(diào)整教育和促進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療行為的改變 醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展（一）操作者自發(fā)性自我質(zhì)控階段 此階段的醫(yī)療質(zhì)量是由個(gè)體醫(yī)生所進(jìn)行的自我質(zhì)控。（二）手工業(yè)者小集體質(zhì)量控制階段 此階段，手工作坊由工長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制；在醫(yī)療質(zhì)量方面則體現(xiàn)為師徒間的醫(yī)療質(zhì)量控制，其實(shí)質(zhì)仍是自發(fā)性自我質(zhì)控。（三）檢驗(yàn)質(zhì)量管理階段 20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想以后，把質(zhì)量檢驗(yàn)作為一道專門工序從生產(chǎn)中分離出來，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和方法。這是近代和現(xiàn)代質(zhì)量管理的開端。 在科學(xué)管理思想的影響下，醫(yī)院質(zhì)量管理的概念也初步形成了。最早由華德(1918年)和潘頓(1928年)等對(duì)醫(yī)療評(píng)價(jià)(medical audit)進(jìn)行了研究。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的事后檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)，而缺少質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制。 （四）統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段 20世紀(jì)30年代，美國(guó)的休哈特首先將數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法引進(jìn)質(zhì)量管理，提出了用“控制圖”對(duì)工序質(zhì)量進(jìn)行控制的方法。但是，直到二戰(zhàn)期間才在美國(guó)普遍應(yīng)用，從而形成了“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理”概念。作為工序質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理方法，不適用于醫(yī)院對(duì)臨床病人療程或醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量控制。統(tǒng)計(jì)方法在醫(yī)院的應(yīng)用，只是使原來的個(gè)案病例的醫(yī)療評(píng)價(jià)發(fā)展為醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)，這就是醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。（五）全面質(zhì)量管理（TQC）1961年，美國(guó)的弗根保姆提出了全面質(zhì)量管理思想。強(qiáng)調(diào)人的因素是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，并將系統(tǒng)理論方法引進(jìn)質(zhì)量管理，形成比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。全面質(zhì)量管理：是通過專門的組織制定質(zhì)量計(jì)劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動(dòng)，使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個(gè)方面：（1）人員素質(zhì)；（2）技術(shù)管理；（3）?？乒芾?； （4）服務(wù)質(zhì)量；（5）環(huán)境質(zhì)量；（6）治療飲食； （7）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（10）信息管理。全面質(zhì)量管理的“十字規(guī)范”： “三全”、 “三級(jí)”、 “四嚴(yán)”、 “四大支柱”“三全”規(guī)范：全員質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理、全部工作的全面質(zhì)量管理“三級(jí)”規(guī)范：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理； “四嚴(yán)”規(guī)范：質(zhì)量管理組織的嚴(yán)密性、質(zhì)量管理制度的嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)操作的嚴(yán)格性、臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性；“四大支柱”：標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量教育、質(zhì)量控制小組活動(dòng)、質(zhì)量管理工作循環(huán)體系（戴明環(huán)即PDCA環(huán)）。（六）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化 循證決策 發(fā)展臨床路徑 六西格瑪管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continual Quality Improvement,CQI） CQI是在全面質(zhì)量管理（TQC）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以內(nèi)部顧客（員工）和外部顧客（消費(fèi)者）的需求為動(dòng)力，采用持續(xù)地針對(duì)具體過程問題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。與TQC相比，它更關(guān)注過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。 可以持續(xù)地提高醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)工作和過程的效率，獲得長(zhǎng)期的質(zhì)量效益；又能使顧客不斷地獲得由于持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)帶來的增值效益。質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理體系的精髓和核心。質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化IS0 9000標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)所制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用要求和指南。它總結(jié)了工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)消除貿(mào)易壁壘、提高產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。迄今為止，已有80多個(gè)國(guó)家采用此標(biāo)準(zhǔn)。它的實(shí)施，已被視為通向國(guó)際市場(chǎng)的“通行證”。隨著中國(guó)加入WTO，通過IS0 9000認(rèn)證，有利于醫(yī)院打開國(guó)際市場(chǎng)或與國(guó)外醫(yī)療資本的合作，同時(shí)更有利于提高醫(yī)院質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。 目前，世界上通過ISO9000認(rèn)證的醫(yī)院有亞洲的菲律賓最知名的醫(yī)院Makati Medical Center、新加坡的醫(yī)院等。中國(guó)有10余家醫(yī)院如上海仁濟(jì)醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過ISO9000認(rèn)證。 ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是以管理企業(yè)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對(duì)醫(yī)院缺少針對(duì)性，建立適用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)還在研究中。另外，醫(yī)院開展ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)也不成熟，仍需不斷總結(jié)。 循證醫(yī)學(xué)中心思想是負(fù)責(zé)、明確、明智的利用最好的證據(jù)來確定每個(gè)病人的診治，其目的是把最新研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無效干預(yù)措施，防止新的無效的決策進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效措施的比例，充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。 丹麥根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果取消了對(duì)孕婦進(jìn)行?，F(xiàn)超聲波檢查的規(guī)定；四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)對(duì)藥品及單病種醫(yī)療