【正文】 墜床遵醫(yī)囑做好飲食護(hù)理重視其生命體征及軀體情況填寫(xiě)“壓瘡危險(xiǎn)因素監(jiān)控表”預(yù)防窒息預(yù)防猝死落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施預(yù)防壓瘡十四、壓瘡處理流程患者入院時(shí)帶入壓瘡或入院后發(fā)生壓瘡1. 病房采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如建立翻身卡、使用壓瘡貼、氣墊床、換藥等2. 護(hù)士長(zhǎng)每周督察并記錄≥2次（“壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控表”上）痊愈出院報(bào)告護(hù)理部，撤停壓瘡報(bào)告病區(qū)填寫(xiě)“壓瘡報(bào)告表”交護(hù)理部護(hù)理部專(zhuān)人每周督查并記錄≥1次（“壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控表”上）十五、醫(yī)囑核對(duì)、處理流程醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑辦公室護(hù)士按醫(yī)囑處理原則：先臨時(shí)、后長(zhǎng)期，先核對(duì)、發(fā)送后打印的原則處理醫(yī)囑治療部分：打印執(zhí)行單執(zhí)行護(hù)士校對(duì)備藥停護(hù)理部分如停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)等，寫(xiě)到護(hù)理執(zhí)行單上執(zhí)行護(hù)士校對(duì)執(zhí)行留檢驗(yàn)標(biāo)本準(zhǔn)備標(biāo)本容器告知目的、注意事項(xiàng)十六、口服藥護(hù)理流程（精神科）整理醫(yī)囑核對(duì)醫(yī)囑洗手，戴口罩，備齊用物責(zé)任制：環(huán)境準(zhǔn)備、患者提前排尿辦公班、治療班帶服藥單，推治療車(chē)到病房呼叫患者姓名發(fā)藥（合作者先，不合作者后）檢查口腔觀察用藥后不良反應(yīng)治療班核對(duì)：你叫什么名字？辦公班再次確認(rèn)是該患者讓患者說(shuō)：喝了維持患者排隊(duì)秩序十六、口服藥護(hù)理流程（綜合科）①責(zé)任護(hù)士根據(jù)口服藥執(zhí)行單準(zhǔn)備好藥物，注明劑量、用法、時(shí)間。②第二人核對(duì)口服藥執(zhí)行單與藥物、劑量、用法、時(shí)間準(zhǔn)確無(wú)誤后簽全名。③藥物正確有序放置。治療班治療室操作前操作中①呼喚患者床號(hào)、姓名。②口服藥執(zhí)行單、床頭卡（或手腕帶）的床號(hào)、姓名、住院號(hào)是否一致。③核對(duì)藥物與口服藥執(zhí)行單準(zhǔn)確無(wú)誤（藥名、劑量、用法、時(shí)間、濃度、有效期）。④反向詢問(wèn)患者床號(hào)、姓名。①發(fā)藥前確認(rèn)執(zhí)行單上的床號(hào)、姓名與實(shí)際患者一致。②發(fā)藥到手（兒童、年老或意識(shí)障礙者，精神類(lèi)藥物或其他特殊藥物發(fā)放給家屬），必要時(shí)協(xié)助服藥。③向患者或家屬解釋藥物劑量、用法、時(shí)間、作用及注意事項(xiàng)。④護(hù)士與患者或家屬確認(rèn)無(wú)誤后，雙方在口服藥執(zhí)行單上簽全名。⑤如患者對(duì)口服藥提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)重新核查無(wú)誤后執(zhí)行。⑥患者不在，暫不發(fā)藥，床頭放置醒目標(biāo)識(shí)，做好交接班。病房操作后再次核對(duì)口服藥執(zhí)行單與實(shí)際病人床頭卡（或手腕帶）床號(hào)、姓名、住院號(hào)是否一致。辦公班①核對(duì)口服藥執(zhí)行單、劑量、用法、時(shí)間與醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤。②外出患者或因其他原因未發(fā)放藥物者在病區(qū)黑板上記錄交班。③觀察服藥的效果與不良反應(yīng)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄。十七、注射用藥護(hù)理流程核對(duì)醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評(píng)估患者病情、合作程度、注射部位血管情況三查，洗手，戴口罩，備齊用物，放置合理核對(duì)檢查藥物方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇合適血管，止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次核對(duì)靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置患者，安全舒適調(diào)節(jié)滴速，觀察記錄核對(duì)、關(guān)心患者，囑咐有關(guān)事項(xiàng)處理用物方法正確，洗手簽字十八、健康教育實(shí)施流程入院宣教新病人入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行環(huán)境、人員、設(shè)施、安全等方面的介紹評(píng)估病人、保健意識(shí)等制定健康教育計(jì)劃包括健康教育的目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)實(shí)施健康教育：用藥、手術(shù)、特殊檢查、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等：隨訪的時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)（出院帶藥的作用、用法及使用注意事項(xiàng)、相關(guān)疾病保健知識(shí)等）評(píng)價(jià)是否達(dá)標(biāo)分析原因，持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入下一循環(huán)否是十九、護(hù)理查房流程查房前準(zhǔn)備主查者準(zhǔn)備：確定查房的目的，選擇評(píng)估病人，查閱文獻(xiàn)制定查房教案（查房目標(biāo)，重點(diǎn)分析內(nèi)容，擬提問(wèn)題）將病史和擬提問(wèn)題提前一周發(fā)給參與者護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情，翻閱資料現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估主查者和參與者到床邊評(píng)估病人專(zhuān)業(yè)護(hù)士匯報(bào)病史匯報(bào)入院病史（生理、心理、社會(huì)）病情的演變過(guò)程主要治療、護(hù)理提出目前護(hù)理診斷，相關(guān)因素，護(hù)理措施專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)補(bǔ)充病史提出護(hù)理過(guò)程中困惑的問(wèn)題討論與分析主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國(guó)內(nèi)外治療護(hù)理的新進(jìn)展小結(jié)主查者按查房教案重點(diǎn)分析內(nèi)容提出討論與分析，如：護(hù)理問(wèn)題是否恰當(dāng)相關(guān)因素是否確切護(hù)理措施是否得當(dāng)，是否符合病人需求，是否落到實(shí)處是否有效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病史匯報(bào)、評(píng)估方法是否完整、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理程序的運(yùn)用程度提出該病人目前存在的問(wèn)題，需進(jìn)一步解決的問(wèn)題評(píng)價(jià)查房效果，目標(biāo)達(dá)成程度二十、約束使用流程評(píng)估身體約束的需要選用合適的約束工具解釋約束的目的正確安全使用約束工具評(píng)估并關(guān)心病人生理心理需要評(píng)估約束效果，使用約束巡視卡評(píng)估是否有繼續(xù)約束的需要記錄并報(bào)告約束的原因、時(shí)間遵醫(yī)囑解除約束并記錄二十一、肺扣擊操作流程準(zhǔn)備向病人解釋目的評(píng)估安置并固定合適體位（面向操作者），以利引流肺扣擊坐位／舒適體位，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)吸痰再次評(píng)估用物：聽(tīng)診器、枕頭、必要時(shí)準(zhǔn)備吸引設(shè)備、呼吸皮囊是否咳痰困難有無(wú)呼吸困難生命體征是否穩(wěn)定聽(tīng)診肺部呼吸音手掌合成杯狀，拇指緊貼四指用腕部力量，進(jìn)行肺部扣擊扣擊由下至上，由外至內(nèi)，每肺葉反復(fù)扣擊1—3分鐘有效咳嗽：取坐位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱枕頭進(jìn)行數(shù)次深呼吸再深吸一口氣，屏氣3—5分鐘，進(jìn)行2—3次短促有力的咳嗽二十二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程患者發(fā)生極危重癥需立即搶救醫(yī)師開(kāi)立口頭醫(yī)囑 護(hù)士重復(fù)醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤雙人核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、用法無(wú)誤執(zhí)行醫(yī)囑搶救結(jié)束，補(bǔ)記書(shū)面醫(yī)囑二十三、手術(shù)病人的告知流程向病人及家屬告知手術(shù)的名稱(chēng)、部位麻醉方式告知手術(shù)的目的、意義，取得病人的配合告知手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備（包括心理準(zhǔn)備）告知手術(shù)的簡(jiǎn)要過(guò)程必要時(shí)告知術(shù)中的進(jìn)展情況告知術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)二十四、手術(shù)室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理流程術(shù)前一天對(duì)甲類(lèi)、乙類(lèi)手術(shù)病人隨訪指定時(shí)間接病人入手術(shù)間查閱病歷內(nèi)容隨訪護(hù)士自我介紹，詢問(wèn)情況評(píng)估病人一般情況／精神／心理／運(yùn)動(dòng)／皮膚完整性告知術(shù)中事項(xiàng)介紹和安慰病人再次核對(duì)：姓名／性別／年齡／病室／床號(hào)／住院號(hào)／診斷／手術(shù)名稱(chēng)／手術(shù)部位／藥物過(guò)敏史／術(shù)前四項(xiàng)化驗(yàn)（檢查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）檢查：皮膚準(zhǔn)備／術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況／禁帶貴重物品、假牙／病歷／化驗(yàn)單／影像片／術(shù)中用藥準(zhǔn)備好術(shù)中所需的一切物品術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生常用物品準(zhǔn)備：電刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／藥品特殊儀器：顯微鏡、膽道鏡等應(yīng)提前查性能急救物品準(zhǔn)備建立靜脈通路根據(jù)手術(shù)種類(lèi)、病情放置合適的留置針根據(jù)手術(shù)需要固定好體位 安置電刀電極板協(xié)助手術(shù)人員穿衣、就位 調(diào)整燈光室溫調(diào)節(jié)術(shù)中所需物品隨時(shí)供應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)燈光關(guān)閉體腔前／關(guān)閉體腔后／手術(shù)結(jié)束前，巡回、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械／紗布／縫針術(shù)中所增減用物反復(fù)核對(duì)、及時(shí)記錄包扎切口敷料 標(biāo)本交醫(yī)生送病理病歷／影像片／所帶物品隨病人護(hù)送、與病房護(hù)士交接班 物歸原處術(shù)后2—3天手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人隨訪，查閱病歷、傷口、病人滿意度手術(shù)開(kāi)始前共同清點(diǎn)及時(shí)記錄安置手術(shù)體位，準(zhǔn)備手術(shù)配合手術(shù)，共同清點(diǎn)物品，及時(shí)記錄術(shù)畢護(hù)送病人術(shù)畢全麻病人護(hù)送至復(fù)蘇室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班術(shù)后隨訪、評(píng)價(jià)二十五、手術(shù)病人進(jìn)出手術(shù)室流程手術(shù)室護(hù)士通知病房護(hù)送病人至手術(shù)室手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人手術(shù)室護(hù)士根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間提前1小時(shí)通知病房送病人或接病人危重病人由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送手術(shù)時(shí)間／姓名／性別／年齡／床號(hào)／住院號(hào)／診斷／手術(shù)名稱(chēng)／手術(shù)部位／藥物過(guò)敏史／術(shù)前四項(xiàng)化驗(yàn)（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查是否更換衣服，禁帶貴重物品、假牙情況檢查手術(shù)所需要物是否準(zhǔn)備好，如病歷、化驗(yàn)單、影像片、特殊藥物等接病人入指定手術(shù)間，病歷、所帶用物隨病人一起入手術(shù)間步行者更換指定鞋、帽后護(hù)送到手術(shù)間用平車(chē)者穿上鞋套、戴好帽子后入手術(shù)間安置病人于手術(shù)臺(tái)并固定，再次核對(duì)、檢查病人保暖用約束帶固定病人術(shù)畢全麻病人護(hù)送至復(fù)蘇室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班二十六、病房護(hù)士送手術(shù)病人流程接手術(shù)室通知送病人核對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試）執(zhí)行術(shù)前用藥去除假牙、假發(fā)、隱形眼鏡、首飾及貴重物品更換衣褲、戴帽、穿上腳套排空膀胱詢問(wèn)月經(jīng)情況帶術(shù)中