【正文】 靜，減少躁動所引起的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張功能而減輕心臟負荷。必要時每隔15分鐘重復(fù)1次。快速利尿呋塞米靜注于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3~4小時。血管擴張劑以硝酸甘油，硝普鈉或BNP靜脈滴注。硝酸甘油，擴張小靜脈，降低回心血量，使左室舒張過末期壓力及肺血管壓降低。硝普鈉：為動脈和靜脈擴張劑，靜注后2~5分鐘起效。正性肌力藥多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑洋地黃類，最適合于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。機械輔助治療心臟失同步化的心電圖表現(xiàn)是什么?（山東大學(xué)2006，北醫(yī)2006）表現(xiàn)為QRS波增寬≥，可表現(xiàn)為完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯等。舒張性心衰的診斷（安貞醫(yī)院2007）中國舒張性心力衰竭診斷標準（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常（45%），左心腔大小正常ECHO有左室舒張功能異常的證據(jù)ECHO檢查無瓣膜病，排除心包疾病、肥厚或限制型（浸潤性）心肌病等舒張性心力衰竭的特點及研究進展。（四川大學(xué)2010）定義：左心室舒張期主動松弛能力下降和僵硬度增加；舒張期的充盈受損，心搏量下降，舒張未壓力增高.特點：心肌顯著增厚，左室內(nèi)徑正常而左房增大和EF正常等n 有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）.n 收縮功能正?；騼H有輕微減低n 靜息時伴異常的舒張性功能不全n 非心臟瓣膜病n 由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當將其歸類到心衰C期n 孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全治療：緩解肺淤血，逆轉(zhuǎn)心室肥厚.n 具體藥物治療n ：靜脈擴張劑或利尿劑，降低前負荷.(首選)n ：60次左右（利于充盈）n ：高血壓，肥厚性心肌病n ：AECI,鈣拮抗劑，βblocker,醛固酮受體拮抗劑.舒張性心衰與收縮性心衰的診治異同（天醫(yī)2009）舒張性心衰患者多見于老年人和女性舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,較多患者合并高血壓或心房顫動舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,發(fā)生率增長明顯，雖然死亡率相對較低，但住院率類似。舒張性心衰的治療益處尚缺乏確切的循證證據(jù)心源性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷（天醫(yī)2005）心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素心衰的治療心衰的非藥物治療進展（哈醫(yī)大2004）n 雙心室起搏n 心室減容手術(shù)n 心臟移植n 干細胞移植n 心室輔助裝置n 人工心臟心臟起搏器再同步化治療（CRT）——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟電活動不同步患者（QRS間期120ms）心臟移植 絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙 ?難治性心源性休克 ?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)達到無氧代謝持續(xù)限制日?；顒拥膰乐厝毖Y狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常人工心臟n 適應(yīng)癥：n （頑固性心衰病人）n 1月n n β受體阻斷劑治療心衰的機制(北醫(yī)2001)抑制交感神經(jīng)興奮上調(diào)心肌的β受體抑制RAAS激活Ⅱ~ⅢCHF為最佳臨床適應(yīng)證。宜與利尿藥、ACEI及地高辛合用。注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證，可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率；適用于慢性心功能不全，心功能ⅡⅣ級，病情穩(wěn)定；由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后；靶劑量：清晨靜息心率達55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗證實有效的bβ阻滯劑 ：比他美比索洛爾（β1選擇性），卡維地洛（β、α受體阻滯劑），美托洛爾不穩(wěn)定心衰，重癥和急性心衰不宜使用；重度體液潴留，需先利尿，好轉(zhuǎn)后才可用.；ACEI作用機制，列舉3個藥物，慢性左心衰治療原則。(北醫(yī)2002)拮抗AngⅡ?qū)π难芟到y(tǒng)的作用，產(chǎn)生：（1）逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及心肌纖維化。（2）血管張力下降，改善血流動力學(xué)，減輕心臟的后負荷。（3）醛固酮分泌減少，避免鈉、水潴留及鉀、鎂的丟失。適用于血漿腎素活性提高、AngⅡ增多所導(dǎo)致血管壁和心肌肥厚及纖維化的CHF。注意事項：心衰治療的基石；可明顯降低死亡率，改善預(yù)后；適用于心功能A（多種危險因素）BCD期；小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β受體阻滯劑合用；一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用；咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB；副作用：低血壓、高鉀、BUN升高、咳嗽、血管性水腫；禁忌證：CRF （肌酐225μmol/L） 、妊娠、高鉀（）、雙側(cè)腎動脈狹窄。心衰各階段的治療。（南方醫(yī)2008）n 1 心力衰竭的治療n A期：積極治療原發(fā)病如高血壓，冠心病，糖尿病n B期：A期治療+ACEI+βblockern C期和D期：遵循NYHA分級進行相應(yīng)治療n n Ⅰ：控制危險因素，ACEI治療n Ⅱ：ACEI，利尿劑，βblocker，用或不用地高辛n Ⅲ：ACEI，利尿劑，βblocker，地高辛n Ⅳ：ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，βblocker為相對禁忌證心力衰竭的分期及治療原則.（南方醫(yī)2006）主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期治療原則：緩解癥狀，改善長期預(yù)后，降低死亡率。綜合措施：病因治療，調(diào)節(jié)代償機制，減少負面效應(yīng)。治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI（ ARB ）、β阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植難治性心衰的治療策略（安貞醫(yī)院2007）n 定義：又稱頑固性心衰，是指經(jīng)過多種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至病情進展者。n 治療：n ，感染性心內(nèi)膜炎，貧血，甲亢，泮地黃過量，電解質(zhì)紊亂，反復(fù)發(fā)生的小面積栓塞n n n .洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理（安貞醫(yī)院2007）胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、黃視、綠視及視力減退等癥狀，視覺障礙屬中毒先兆，是停藥指征之一；心臟反應(yīng)：①快速型心律失常，頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。室性期前收縮出現(xiàn)較早而常見，是停藥的指征之一。②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動過緩：心率低于60次/分，為中毒先兆，是停藥指征之一。毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵。①停用地高辛類及排鉀利尿藥，補鉀（口服或靜點）；②緩慢型心律失常給予阿托品；③快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英納；嚴重中毒給予地高辛抗體。慢性心力衰竭的治療進展（協(xié)和2005，復(fù)旦2003）包括：以下藥物運用ACEI，ARBβblocker醛固酮受體拮抗劑非藥物治療：三腔起搏器，心臟移植慢性心衰治療的新認識：n n n n ，不主張使用CCB.n ⅡⅢ級病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)服用βblocker.心力衰竭病理生理基礎(chǔ)與相關(guān)治療進展(北醫(yī)2006)慢性心功能不全的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2005）今后20年，心衰治療的的重點應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（同濟2007）10年心衰的診斷治療進展（同濟2008）房顫的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2006）n 病因治療n 控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 預(yù)防復(fù)發(fā)n 藥物復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮n 電復(fù)律：藥物治療無效；有血流動力學(xué)障礙者n 抗凝：預(yù)防栓塞n 治愈：RFCA節(jié)律控制還是室律控制：n 要根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴重患者）或急性室律控制（大多數(shù)患者）n 室律控制藥物治療：n 急性房顫不伴預(yù)激，推薦使用βBlocker, CCB減慢心室律。n 在心衰和（或）低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃和胺碘酮控制心室律。n 房顫伴預(yù)激可使用普羅帕酮或胺碘酮控制心室律。節(jié)律控制n 對于新發(fā)生的房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)竇律主要根據(jù)：n 心律失常相關(guān)癥狀的嚴重程度n 抗心律失常藥潛在的風(fēng)險n 重點考慮藥物的安全性和耐受性n 在進行轉(zhuǎn)復(fù)前控制心室律和恰當?shù)目鼓潜匾?n 房顫超過48小時或時間不詳，無論采用何種復(fù)律方法，應(yīng)該使用華法林抗凝治療INR2～3，前3周和后4周。哪些是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AFn 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：n 合并心肌缺血：ACSn 有癥狀的低血壓：肥厚性梗阻性心肌病n 急性心衰合并低血壓和休克n 預(yù)激合并房顫n 室率控制無法緩解患者癥狀預(yù)激合并房顫n 房顫經(jīng)旁路前傳n 容易出現(xiàn)室顫n QRS波形態(tài)多樣n 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 減慢心室率：心律平、胺碘酮n 首選（終止）：電復(fù)律n 治愈：RFCA注意：切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）.房顫患者的長期治療用藥。（南方醫(yī)2006）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45天后達到，停藥57天后其抗凝作用才完全消失。 216。 ，216。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次216。 INR即時檢測技術(shù)（pointofcare test,POCT）其它抗凝藥216。 凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素216。 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定216。 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）216。 利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑，直接、特異性、Xa因子抑制劑，半衰期：711小時?？诜?、每日一次、無需監(jiān)測。216。 阿司匹林不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者阿司匹林慢性房顫的抗凝治療原則（哈醫(yī)大2008）n 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療n 一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 ～.n 不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mgn 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝治療.（南方醫(yī)2006）n 房顫超過48小時或時間不詳，無論采用何種復(fù)律方法，應(yīng)該使用華法林抗凝治療INR2～3，前3周和后4周。心房顫動的治療現(xiàn)狀（武漢大學(xué)2009）房顫的復(fù)律方法及適應(yīng)征（天醫(yī)2009）同步直流電復(fù)律（DCC）是房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的一種有效方法。房顫電復(fù)律指證（西安交大2006）　DCC的建議心肌缺血、低血壓、心絞痛或心力衰竭的快速心室率房顫患者，若藥物不能迅速轉(zhuǎn)復(fù)，推薦行即刻DCC Ⅰ C預(yù)激伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時推薦行即DCC Ⅰ B對于房顫患者欲行長期的節(jié)律控制，推薦行擇期DCC Ⅱa B為了提高DCC的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，推薦復(fù)律前給予胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、依布利特或索他洛爾 Ⅱa B對于癥狀明顯且對其他治療方案不耐受的房顫患者，推薦行再次DCC Ⅱb C盡管β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對于提高DCC的成功率或防止房顫早期復(fù)發(fā)的作用不確定，但可以用于復(fù)律前的室率控制 Ⅱb C對于洋地黃中毒的患者，禁用DCC Ⅲ C 電復(fù)律的適應(yīng)癥和禁忌癥（同濟2007）闡述房顫的介入治療方法（武漢大學(xué)2006）房顫射頻消融治療術(shù)式及其依據(jù)（武漢大學(xué)2008）房顫的主要治療目標？射頻消融治療房顫有哪些方法？（武漢大學(xué)2005）室上速試述paroxysmal supraventricular tachycardia（PSVT）的ECG表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)（同濟1999）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性心動過速（AVRT）可經(jīng)隱匿性旁路上傳，形成折返.ECG表現(xiàn)：大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)則的快速心律。特征：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則為QRS波群形態(tài)與時限均正常P波為逆行性，常埋藏于為QRS波群內(nèi)，或位于其終末部分，P波與為QRS波群保持固定關(guān)系。起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，常下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。臨床表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一，癥狀包括心悸，胸悶，焦慮不安，頭暈，少見有暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克者。癥狀輕重與發(fā)作時心室率快慢和持續(xù)時關(guān)。若心室律過快，使心輸出量銳減可發(fā)生暈厥。室上性心動過速的治療。（南方醫(yī)2008）1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速