【正文】 靜，減少躁動(dòng)所引起的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張功能而減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)1次?？焖倮蜻蝗嘴o注于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3~4小時(shí)。血管擴(kuò)張劑以硝酸甘油，硝普鈉或BNP靜脈滴注。硝酸甘油，擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使左室舒張過末期壓力及肺血管壓降低。硝普鈉：為動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2~5分鐘起效。正性肌力藥多巴胺，多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑洋地黃類，最適合于心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。機(jī)械輔助治療心臟失同步化的心電圖表現(xiàn)是什么?（山東大學(xué)2006，北醫(yī)2006）表現(xiàn)為QRS波增寬≥，可表現(xiàn)為完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯等。舒張性心衰的診斷（安貞醫(yī)院2007）中國(guó)舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常（45%），左心腔大小正常ECHO有左室舒張功能異常的證據(jù)ECHO檢查無瓣膜病，排除心包疾病、肥厚或限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等舒張性心力衰竭的特點(diǎn)及研究進(jìn)展。（四川大學(xué)2010）定義：左心室舒張期主動(dòng)松弛能力下降和僵硬度增加；舒張期的充盈受損，心搏量下降，舒張未壓力增高.特點(diǎn)：心肌顯著增厚，左室內(nèi)徑正常而左房增大和EF正常等n 有充血性心力衰竭典型的表現(xiàn)（肺循環(huán)和體循環(huán)淤血）.n 收縮功能正?；騼H有輕微減低n 靜息時(shí)伴異常的舒張性功能不全n 非心臟瓣膜病n 由于這些患者通常表現(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀，因此應(yīng)當(dāng)將其歸類到心衰C期n 孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全治療：緩解肺淤血，逆轉(zhuǎn)心室肥厚.n 具體藥物治療n ：靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，降低前負(fù)荷.(首選)n ：60次左右（利于充盈）n ：高血壓，肥厚性心肌病n ：AECI,鈣拮抗劑，βblocker,醛固酮受體拮抗劑.舒張性心衰與收縮性心衰的診治異同（天醫(yī)2009）舒張性心衰患者多見于老年人和女性舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,較多患者合并高血壓或心房顫動(dòng)舒張性心衰與EF降低的心力衰竭比較,發(fā)生率增長(zhǎng)明顯，雖然死亡率相對(duì)較低，但住院率類似。舒張性心衰的治療益處尚缺乏確切的循證證據(jù)心源性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷（天醫(yī)2005）心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素心衰的治療心衰的非藥物治療進(jìn)展（哈醫(yī)大2004）n 雙心室起搏n 心室減容手術(shù)n 心臟移植n 干細(xì)胞移植n 心室輔助裝置n 人工心臟心臟起搏器再同步化治療（CRT）——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟電活動(dòng)不同步患者（QRS間期120ms）心臟移植 絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 ?難治性心源性休克 ?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常人工心臟n 適應(yīng)癥：n （頑固性心衰病人）n 1月n n β受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制(北醫(yī)2001)抑制交感神經(jīng)興奮上調(diào)心肌的β受體抑制RAAS激活Ⅱ~ⅢCHF為最佳臨床適應(yīng)證。宜與利尿藥、ACEI及地高辛合用。注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證，可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率；適用于慢性心功能不全，心功能ⅡⅣ級(jí)，病情穩(wěn)定；由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后；靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的bβ阻滯劑 ：比他美比索洛爾（β1選擇性），卡維地洛（β、α受體阻滯劑），美托洛爾不穩(wěn)定心衰，重癥和急性心衰不宜使用；重度體液潴留，需先利尿，好轉(zhuǎn)后才可用.；ACEI作用機(jī)制，列舉3個(gè)藥物，慢性左心衰治療原則。(北醫(yī)2002)拮抗AngⅡ?qū)π难芟到y(tǒng)的作用，產(chǎn)生：（1）逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及心肌纖維化。（2）血管張力下降，改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟的后負(fù)荷。（3）醛固酮分泌減少，避免鈉、水潴留及鉀、鎂的丟失。適用于血漿腎素活性提高、AngⅡ增多所導(dǎo)致血管壁和心肌肥厚及纖維化的CHF。注意事項(xiàng)：心衰治療的基石；可明顯降低死亡率，改善預(yù)后；適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期；小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β受體阻滯劑合用；一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用；咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB；副作用：低血壓、高鉀、BUN升高、咳嗽、血管性水腫；禁忌證：CRF （肌酐225μmol/L） 、妊娠、高鉀（）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。心衰各階段的治療。（南方醫(yī)2008）n 1 心力衰竭的治療n A期：積極治療原發(fā)病如高血壓，冠心病，糖尿病n B期：A期治療+ACEI+βblockern C期和D期：遵循NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療n n Ⅰ：控制危險(xiǎn)因素，ACEI治療n Ⅱ：ACEI，利尿劑，βblocker，用或不用地高辛n Ⅲ：ACEI，利尿劑，βblocker，地高辛n Ⅳ：ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，βblocker為相對(duì)禁忌證心力衰竭的分期及治療原則.（南方醫(yī)2006）主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D期治療原則：緩解癥狀，改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率。綜合措施：病因治療，調(diào)節(jié)代償機(jī)制，減少負(fù)面效應(yīng)。治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、β阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植難治性心衰的治療策略（安貞醫(yī)院2007）n 定義：又稱頑固性心衰，是指經(jīng)過多種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至病情進(jìn)展者。n 治療：n ，感染性心內(nèi)膜炎，貧血，甲亢，泮地黃過量，電解質(zhì)紊亂，反復(fù)發(fā)生的小面積栓塞n n n .洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理（安貞醫(yī)院2007）胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、黃視、綠視及視力減退等癥狀，視覺障礙屬中毒先兆，是停藥指征之一；心臟反應(yīng)：①快速型心律失常，頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。室性期前收縮出現(xiàn)較早而常見，是停藥的指征之一。②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動(dòng)過緩：心率低于60次/分，為中毒先兆，是停藥指征之一。毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。①停用地高辛類及排鉀利尿藥，補(bǔ)鉀（口服或靜點(diǎn)）；②緩慢型心律失常給予阿托品；③快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英納；嚴(yán)重中毒給予地高辛抗體。慢性心力衰竭的治療進(jìn)展（協(xié)和2005，復(fù)旦2003）包括：以下藥物運(yùn)用ACEI，ARBβblocker醛固酮受體拮抗劑非藥物治療：三腔起搏器，心臟移植慢性心衰治療的新認(rèn)識(shí)：n n n n ，不主張使用CCB.n ⅡⅢ級(jí)病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)服用βblocker.心力衰竭病理生理基礎(chǔ)與相關(guān)治療進(jìn)展(北醫(yī)2006)慢性心功能不全的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2005）今后20年，心衰治療的的重點(diǎn)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（同濟(jì)2007）10年心衰的診斷治療進(jìn)展（同濟(jì)2008）房顫的現(xiàn)代治療（復(fù)旦2006）n 病因治療n 控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 預(yù)防復(fù)發(fā)n 藥物復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮n 電復(fù)律：藥物治療無效；有血流動(dòng)力學(xué)障礙者n 抗凝：預(yù)防栓塞n 治愈：RFCA節(jié)律控制還是室律控制：n 要根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴(yán)重患者）或急性室律控制（大多數(shù)患者）n 室律控制藥物治療：n 急性房顫不伴預(yù)激，推薦使用βBlocker, CCB減慢心室律。n 在心衰和（或）低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃和胺碘酮控制心室律。n 房顫伴預(yù)激可使用普羅帕酮或胺碘酮控制心室律。節(jié)律控制n 對(duì)于新發(fā)生的房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)竇律主要根據(jù)：n 心律失常相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度n 抗心律失常藥潛在的風(fēng)險(xiǎn)n 重點(diǎn)考慮藥物的安全性和耐受性n 在進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)前控制心室律和恰當(dāng)?shù)目鼓潜匾?n 房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳，無論采用何種復(fù)律方法，應(yīng)該使用華法林抗凝治療INR2～3，前3周和后4周。哪些是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AFn 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：n 合并心肌缺血：ACSn 有癥狀的低血壓：肥厚性梗阻性心肌病n 急性心衰合并低血壓和休克n 預(yù)激合并房顫n 室率控制無法緩解患者癥狀預(yù)激合并房顫n 房顫經(jīng)旁路前傳n 容易出現(xiàn)室顫n QRS波形態(tài)多樣n 禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類n 減慢心室率：心律平、胺碘酮n 首選（終止）：電復(fù)律n 治愈：RFCA注意：切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）.房顫患者的長(zhǎng)期治療用藥。（南方醫(yī)2006）華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45天后達(dá)到，停藥57天后其抗凝作用才完全消失。 216。 ，216。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次216。 INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（pointofcare test,POCT）其它抗凝藥216。 凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素216。 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定216。 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）216。 利伐沙班全球第一個(gè)直接Xa因子抑制劑，直接、特異性、Xa因子抑制劑，半衰期：711小時(shí)?？诜⒚咳找淮?、無需監(jiān)測(cè)。216。 阿司匹林不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者阿司匹林慢性房顫的抗凝治療原則（哈醫(yī)大2008）n 房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療n 一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 ～.n 不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mgn 警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝治療.（南方醫(yī)2006）n 房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳，無論采用何種復(fù)律方法，應(yīng)該使用華法林抗凝治療INR2～3，前3周和后4周。心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀（武漢大學(xué)2009）房顫的復(fù)律方法及適應(yīng)征（天醫(yī)2009）同步直流電復(fù)律（DCC）是房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的一種有效方法。房顫電復(fù)律指證（西安交大2006）　DCC的建議心肌缺血、低血壓、心絞痛或心力衰竭的快速心室率房顫患者，若藥物不能迅速轉(zhuǎn)復(fù)，推薦行即刻DCC Ⅰ C預(yù)激伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)推薦行即DCC Ⅰ B對(duì)于房顫患者欲行長(zhǎng)期的節(jié)律控制，推薦行擇期DCC Ⅱa B為了提高DCC的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，推薦復(fù)律前給予胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、依布利特或索他洛爾 Ⅱa B對(duì)于癥狀明顯且對(duì)其他治療方案不耐受的房顫患者，推薦行再次DCC Ⅱb C盡管β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米對(duì)于提高DCC的成功率或防止房顫早期復(fù)發(fā)的作用不確定，但可以用于復(fù)律前的室率控制 Ⅱb C對(duì)于洋地黃中毒的患者，禁用DCC Ⅲ C 電復(fù)律的適應(yīng)癥和禁忌癥（同濟(jì)2007）闡述房顫的介入治療方法（武漢大學(xué)2006）房顫射頻消融治療術(shù)式及其依據(jù)（武漢大學(xué)2008）房顫的主要治療目標(biāo)？射頻消融治療房顫有哪些方法？（武漢大學(xué)2005）室上速試述paroxysmal supraventricular tachycardia（PSVT）的ECG表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)（同濟(jì)1999）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）可經(jīng)隱匿性旁路上傳，形成折返.ECG表現(xiàn)：大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)則的快速心律。特征：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則為QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常P波為逆行性，常埋藏于為QRS波群內(nèi)，或位于其終末部分，P波與為QRS波群保持固定關(guān)系。起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，常下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，癥狀包括心悸，胸悶，焦慮不安，頭暈，少見有暈厥，心絞痛，心力衰竭與休克者。癥狀輕重與發(fā)作時(shí)心室率快慢和持續(xù)時(shí)關(guān)。若心室律過快，使心輸出量銳減可發(fā)生暈厥。室上性心動(dòng)過速的治療。（南方醫(yī)2008）1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速