【正文】 藥天數(shù)（天）平均住院費用（元）平均藥品費用（元）平均抗菌藥物費用（元）藥品費用/住院費用（％）抗菌藥物費用/藥品費用（％）一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)急性化膿性闌尾炎伴穿孔/14/%%急性化膿性闌尾炎2654%%急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎3492%%急性壞疽性闌尾炎2141%%急性闌尾炎7692%%慢性闌尾炎34/%%慢性闌尾炎伴膿腫/1/7%%合計/平均172149%%表6 不同用藥方式住院費用情況Tab 6 Hospitalization fee in different drug bination mode聯(lián)用情況平均住院天數(shù)（天）平均住院費用（元）平均藥品費用（元）抗菌藥物費用（元）藥品費用/住院費用（％）抗菌藥物費用/藥品費用（％）平均用藥時間（天）日均抗菌藥物費用（元）單一用藥二聯(lián)用藥三聯(lián)用藥3 分析與討論 藥物的選擇闌尾炎手術部位感染主要與手術過程中手術野所受污染程度有關，引起感染的主要致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、脆弱桿菌等，預防性應用抗菌藥物主要針對的是革蘭陰性桿菌及厭氧菌混合感染[1]。預防性應用抗菌藥物療效最佳的是頭孢菌素，優(yōu)點是抗菌譜廣、抗菌作用強、毒性低、過敏反應少等，預防性應用以第2代頭孢菌素或頭孢噻肟為佳；對可能存在厭氧菌的部位進行手術或存在穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥時，可考慮應用第4代頭孢菌素預防術后感染[2]。在本次調查中，使用頭孢菌素的患者有135例，%，說明臨床醫(yī)生對頭孢菌素類療效及安全性的信賴。第4代頭孢菌素的患者共87例（%），與有并發(fā)癥的患者（包括急性化膿性闌尾炎伴穿孔、急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎、急性壞疽性闌尾炎共85例，%）數(shù)量相當,說明第4代頭孢菌素的使用符合要求。喹諾酮類藥物抗菌譜與頭孢菌素相似，僅在頭孢菌素皮試陽性的情況下使用。本次調查使用喹諾酮類的患者有107例，使用率偏高，其中左氧氟沙星的DUI遠大于1，用量明顯過大。由于喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，2008年3月19日《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》明確規(guī)定必須嚴格掌握喹諾酮類藥物的臨床應用指征，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。 硝咪唑類抗菌藥物具有較高的抗厭氧菌活性，在本次調查中，%的患者使用了硝咪唑類抗菌藥物。相對甲硝唑、替硝唑而言，奧硝唑的不良反應更小，且可用于前者耐藥的情況，但作為手術預防用藥，三者療效相當，費用效果比卻相差幾十倍，從藥物經濟學的角度考慮，不宜常規(guī)使用?？肆置顾貙τ诟鞣N厭氧菌及金黃色葡萄球菌等引起的感染有很好的作用，可減少腹部手術后的厭氧菌感染，同時克林霉素和硝咪唑類聯(lián)用可以緩解厭氧菌對硝咪唑類藥物耐藥性的出現(xiàn)，但該藥的應用存在引起偽膜性腸炎的潛在危險，也不宜作為手術預防的常規(guī)用藥。氨基苷類藥物具有強大的抗需氧革蘭陰性桿菌抗菌活性，但由于細菌對氨基糖苷類藥物的攝取是一個需氧耗能的主動轉運過程，在厭氧情況下，該過程不能正常進行，所以氨基苷類藥物對厭氧菌無抗菌作用，一般只用于闌尾炎術后由需氧革蘭陰性桿菌引起的嚴重切口感染[3]；此外，氨基苷類藥物具有嚴重的耳毒性、神經毒性和神經肌肉阻滯作用，在應用時必須綜合考慮治療作用與副作用，對于沒有嚴重術后切口感染等情況的闌尾炎患者，預防用藥一般不宜選用氨基苷類藥物。 抗菌藥物的更換調查顯示124例（%）調整了用藥方案，有的是更換藥物，有的是由單一用藥更換為聯(lián)合用藥或由聯(lián)合用藥更換為單一用藥，絕大多數(shù)屬于無指征換藥。例如一些病例術前使用甲硝唑+頭孢唑啉，術后更換為奧硝唑或克林霉素+頭孢噻肟等；特別是1份病例，術前頭孢唑啉+甲硝唑，術后換為美洛西林+奧硝唑，次日改為美洛西林+替硝唑，第三天改為頭孢唑肟+替硝唑。這些無指征的頻繁更改預防性抗菌藥物的做法容易造成患者體內正常群菌失調，增加細菌耐藥可能性，甚至發(fā)生二重感染，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求。 聯(lián)合用藥情況聯(lián)合用藥的目的是利用藥物間協(xié)同作用而減少用藥劑量和提高治療效果，從而減少和降低藥物的毒性及不良反應，延遲和減少細菌耐藥性的產生[4]。闌尾炎抗菌藥物的選擇與闌尾感染程度、周圍組織污染程度有關，其預防用藥以二聯(lián)且無禁忌為限。急性闌尾炎伴穿孔或手術過程污染等原因引起的急性化膿性腹膜炎，可選用氨基糖苷類、廣譜半合成青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類，并加用甲硝唑、克林霉素或氯霉素等對厭氧菌有效的藥物[4]。由表2可見，%的病例聯(lián)合使用了抗菌藥物預防感染，聯(lián)合用藥方式包括35種二聯(lián)用藥和8種三聯(lián)用藥，如此多的配伍方式說明臨床醫(yī)師對指征掌握不嚴、抗菌藥物選用隨意性大、協(xié)同針對性不強、抗菌譜覆蓋的重點不明確等問題。頭孢菌素類、喹諾酮類或克林霉素+硝咪唑類是合理有效的聯(lián)用模式。頭孢菌素類為細菌繁殖期速效殺菌藥，與具有厭氧菌抗菌作用的硝咪唑類聯(lián)用，可以擴大抗菌譜并增強療效，應為推薦的聯(lián)用方式；喹諾酮類抗菌譜與頭孢菌素類類似，故它與硝咪唑類的聯(lián)用也屬合理。在調查的43種聯(lián)用藥方式中，大多數(shù)屬于合理，但仍存在3例頭孢菌素+喹諾酮類、1例頭孢菌素+頭孢菌素+克林霉素的方式，兩種抗菌譜相近的廣譜抗菌藥物聯(lián)用，不僅是醫(yī)藥資源的浪費，更為耐藥菌的產生創(chuàng)造了機會。 用藥時間圍手術期預防使用抗菌藥物，用藥時機是關鍵，適當時間的給藥可以使其以有效的濃度覆蓋手術部位，及時殺滅污染組織的細菌或抑制其生長，從而有效的降低術后切口感染的風險[5]?！?h或麻醉誘導期給予抗菌藥物一次，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度；如果手術時間超過3h，或失血量大（＞1500ml），應根據(jù)藥物的半衰期增加給予抗菌藥物一次，以保證藥物的有效濃度覆蓋手術的全過程；對于無并發(fā)癥的患者，術后預防用藥時間以1～3d為宜[6]，對嚴重壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎等病情嚴重的病例，術后可酌情延長用藥時間。由表4可見，本次調查中216例（％）有術前用藥，其中184例用藥時間大于2h，鑒于闌尾炎癥的存在，該用藥基本合理；～2h同樣需要給予抗菌藥物預防術中的感染。由于闌尾切除術手術平均時間約1h且失血量不大，術中沒有追加給藥的必要。所有患者術后情況大都良好，僅有3例出現(xiàn)切口感染，通過換藥均治愈，大于3d的患者165例（%），個別病例直到拆線后才停止使用抗菌藥物，有1例使用時間最長達10天，預防用藥時間明顯過長。 細菌學培養(yǎng)情況抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及細菌藥敏試驗結果確定，尤其是對于住院病人，應在開始實施抗菌藥物治療前預先留取相應標本，及時送往細菌培養(yǎng)室進行細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌種類和藥敏結果，只有獲知具體的細菌培養(yǎng)及藥敏結果后才能根據(jù)實際情況確定用藥和調整給藥方案[7]。急性闌尾炎抗菌藥物治療一般是尚未獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果的情況下，根據(jù)感染的性質、體征等情況，估計為何種細菌引起等作出經驗性用藥，這是由于術前的標本難以取得，無法完成細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，是可以理解的。但臨床醫(yī)生很少在手術時取得闌尾菌群樣本并送檢的習慣，調查的240份病例均沒有細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗報告的記錄。若沒有術中切除標本的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，一旦患者術后出現(xiàn)嚴重感染則可能失去了細菌培養(yǎng)指導用藥的最佳時機，使以后的抗菌治療針對性、科學性大打折扣。 住院費用情況影響闌尾炎手術患者住院費用的因素包括很多方面，如病情的輕重、住院天數(shù)的長短、年齡的大小、有無并發(fā)癥等。從表5可以看出，住院天數(shù)越長，發(fā)生的住院費用越高。平均住院天數(shù)的長短不僅與醫(yī)院的醫(yī)療水平有密切的聯(lián)系，而且還受到醫(yī)院管理水平的高低、后勤保障是否及時有效的影響。，與其它文獻比較，均屬較低水平，這與近幾年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動的深入開展對醫(yī)療機構各項工作的促進不無關系。表6顯示隨著聯(lián)用抗菌藥物數(shù)量的增加，抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用都大幅增加，患者的負擔隨之加重。結合表5，在急性化膿性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎、急性壞疽闌尾炎、急性闌尾炎的病例中均出現(xiàn)單用、二聯(lián)、三聯(lián)用藥同時存在的情況，最終治療終點一致，說明三聯(lián)用藥沒有必要。同時，同類抗菌藥物的不同選擇也可造成各項費用的極大差異。如何有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問題，而單病種住院費用的研究是有效控制醫(yī)療費用不合理增長的重要途徑。4 結論調查表明我院闌尾炎患者圍手術期的抗菌藥物應用基本合理，但仍然存在著預防用藥時間偏長，抗菌藥物應用起點偏高，無指征更換藥品，以及一些不合理聯(lián)用等問題。繼續(xù)加強對合理應用抗菌藥物的宣傳和督察很有必要，正確引導圍手術期抗菌藥物應用向合理化發(fā)展仍然任重而道遠。參考文獻[1] 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組．《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）》[J]．中華外科雜志，2003，41（7）：552．[2] 于受汛．抗菌藥物在外科領域中的預防應用[J]．國外醫(yī)藥抗生素分冊，2000，21（5）：228．[3] 戴自英．實用抗菌藥物學[M]．上海：上海科學技術出版社，1997：168．[4] 王峰．感染病合理用藥[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：8454．[5] Wittmann DH．頭孢噻肟對外科感染的治療及預防作用[N]．中國醫(yī)藥論壇報，1998，12，12．[6] 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500~700 C0 and C2 could predict the acute rejection and sideeffects,but C2 is more :The factors that affect the whole blood concentration of CsA were plex. CsA blood concentration monitoring can be used to guide rational use of CsA but C2 is more effective than C0. KEY WORDS: Allogeneic Hematopoietic stem cell Transplantation。 Cyclosporine A 。 C2環(huán)孢素A（CsA）現(xiàn)已廣泛應用于各種器官移植，是目前預防器官移植術后排斥反應最主要的免疫抑制劑。但是由于CsA的吸收和代謝存在個體間的差異，因而臨床使用中的主要問題是難以確定一個合適的治療范圍（治療窗），產生最佳的免疫抑制效果，同時又不出現(xiàn)毒副作用。目前國內對CsA血藥濃度監(jiān)測大多是測定其服藥前的濃度，即C0。近年來國內外研究表明，服藥后2h的峰濃度C2較C0與實際有效水平更為相關[1]。本文旨在采用C0、C2監(jiān)測異基因干細胞移植患者CsA濃度，探討監(jiān)測C0、C2對異基因干細胞移植的影響，為臨床合理使用提供參考依據(jù)。1. 資料和方法 病例選擇：本文統(tǒng)計2003年3月至2006年12月在我院血液科行異基因外周血干細胞移植（AlloPBSCT）的21例白血病患者的資料，其中男性16例，女性5例，年齡7~48歲，平均27歲。確診急性淋巴細胞白血病9例，慢性粒細胞白血病10例，急性髓細胞白血病2例。 預防GVHD方案：所有的患者均采用FBC預處理，采用CsA＋MTX預防GVHD，供血者HLA位點不合時加用ATG?；颊哂谝浦睬?d開始至移植后10d，（新山地明注