【正文】 藥物治療：l改善癥狀：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑 、萬爽力、尼可地爾l改善預后：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類及ACEI/ARB類l危險因素控制：戒煙、保持體重、血脂、血糖、血壓。 l血運重建：PCI或CABG藥物控制不良或無創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血時 處理原則： l緩解疼痛，改善癥狀。 l避免病情進展，改善預后。 心絞痛 十、嚴重心律失常急救程序 評估ABC(即氣道、呼吸、循環(huán))、生命體征及意識，保證氣道通暢，詢問病史及體檢吸氧，描記全導聯EKG（心電圖）和長Ⅱ聯EKG接心電監(jiān)護儀、除顫器、SpO2檢測、BP監(jiān)護儀，建立靜脈通道，查血氣、電解質、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常Ⅱ~Ⅲ度AVB(房市傳導阻滯)房顫、房撲室上速室 速有脈室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器轉律減慢心室律奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復律洋地黃（預激者禁用）、維拉帕米或β阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預激者）、升壓、電復律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉型胺碘酮或普羅帕酮（靜注）；洋地黃中毒時，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強監(jiān)護，營養(yǎng)心肌藥物，糾治低鉀、低鎂血癥，支持療法并糾正水、酸堿失衡室 速無脈十一、糖尿病酮癥酸中毒的急救程序?有糖尿病病史?有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量飲食，創(chuàng)傷手術、妊娠和分娩?早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現；進一步發(fā)展出現食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并時常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現尿量減少，皮膚干燥、彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，脈壓差縮小，四肢厥冷，甚至各種反射遲飩或消失，昏迷?尿糖上升，；血胴體上升，可達5678μmol/L以上?尿糖上升，尿酮體強陽性，水、電解質、酸堿平衡失調診 斷處理誘發(fā)病和并發(fā)癥監(jiān)護和護理急救措施補液1）[Na+]正常，使用等滲液2）[Na+]﹥155mmol/L，%氯化鈉溶液3）2小時內輸入10002000ml（注意心功能）；第26小時內輸入10002000ml；第812小時內輸入20003000ml，第一天總量約40005000ml，嚴重者可達60008000ml。并根據BP、HP、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調整4）必要時可給予膠體及其他抗體措施5），可開始輸入5%葡萄糖溶液（每35g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療：，每1～2小時測定血糖糾正酸堿、電解質平衡失調休克嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭肺水腫急性胃擴張吸入性肺炎T、P、R、BP監(jiān)測注意瞳孔大小和反應注意神智的變化記錄出入量清洗口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)感染酮癥酸中毒十二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救流程老年人患者常有心腦腎血管病變的基礎，發(fā)生糖尿病高滲昏迷，容易導致腦缺氧，并且由于大量輸液、胰島素用量過大而導致血糖驟降，使血、腦間滲透壓梯度增加，容易發(fā)生致命的腦水腫，因此治療中英注意補液速度不宜過快。處理并發(fā)癥如果懷疑感染，應根據不同的病原菌種，采用足量適用的抗生素治療去除病因一般經足量補液及胰島素治療后酸中毒可糾正，當HCO3恢復到1114mmol/L以上時，則停止補堿；高滲碳酸氫鈉不宜用于HNDC患者；乳酸鈉可加重乳酸性中毒，也不宜用于HNDC的治療糾正酸中毒最初血鉀升高的患者，補液及胰島素治療開始后34小時補鉀；最初血鉀正?；蚪档偷幕颊撸瑩尵乳_始即要補鉀，使血鉀升到45mmol/L，補鉀時應注意尿量補鉀，靜脈持續(xù)點滴， mmol/L時，靜脈輸注可改為5%葡萄糖，加普通胰島素（每34g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療補充總量略高于失液總量的估計值，使用包括生理鹽水，低滲鹽水，低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水補充量和速度在一般情況下，其總量的三分之一應在入院初的4小時內輸入，總量的二分之一應在最初的812小時內輸入血鈉大于155mmol/L，血滲透壓大于350mmol/L，%鹽水，同時鼓勵由腸道補充水分主要由于脫水、高血糖造成高滲，迅速糾正低血容量、高滲脫水是搶救的關鍵補液快速糾正嚴重的脫水及細胞外液容量不足，并防止治療過程中出現的低血鉀及休克，尋找誘發(fā)因素救治原則與措施高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）十三、低血糖癥搶救流程初步懷疑低血糖癥：饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、脈快、肢體顫抖；情緒激動、幻覺、嗜睡甚至昏迷等意識障礙；（50mg/dl）l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚心肺復蘇呼吸異常穩(wěn)定后呼之無反應，無脈搏無上述情況或經處理解除危及生命的情況后緊急治療l 可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml?；蚪o予糖類飲食飲料l 選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注確定診斷232。Whipple三聯征（低血糖癥狀、供糖后癥狀迅速改善）l 平臥休息l 保持呼吸道通暢l 吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸l 病情重者可同時給予地塞米松靜脈滴注l 穩(wěn)定后并且血糖恢復正常水平后，留院觀察至少3天 l 尋找病因并相應治療 l 去除各種誘發(fā)因素 十四、肝性腦病搶救流程肝性腦病監(jiān)護生命體征患者應禁用蛋白質，每天熱量靠葡萄糖及少量脂肪維持，每天熱量50406720J,清醒后可酌情緩慢增加飲食中的蛋白質量。迅速去除誘因 出血：補充血容量，迅速止血，消除胃腸道積雪、感染，應用適量抗生素 慎用利尿劑：禁用嗎啡及其衍生物，必要時可小劑量使用安定、東莨菪堿、抗組胺等藥物 缺鉀：每日口服46G，短期內缺鉀較多者可靜脈補鉀 一次放腹水不超過3000ml，妊娠與分娩時縮短產程，輸新鮮血，加抗生素降低血氨及減少腸道有毒物質產生和吸收清除腸道積血，可用生理鹽水灌腸或白醋20ml加生理鹽水100ml保留灌腸，使腸道內呈現酸性環(huán)境，減少氨的吸收，或服用50%硫酸鎂30—60ml溶液抑制腸菌生長，減少氨和尿素的產生，可口服活菌制劑改善腸道內環(huán)境，減少氨的吸收，選用乳果糖30ml口服或保留灌腸降氨藥物使用外源性血氨增高致肝性腦病選用谷氨酸鉀或門冬氨酸、鳥氨酸、精氨酸靜脈滴注嚴重肝病伴酸中毒不宜使用護肝、防止腦水腫，常用白蛋白肝人工肝治療嚴密觀察病情，觀察尿量，嚴防并發(fā)癥發(fā)生，注重對癥處理及監(jiān)護；及時評價搶救效果，制定復發(fā)措施以上治療無效時，采用肝移植治療糾正水、電解質及酸堿失衡十五、呼吸性堿中毒搶救流程病因過度換氣綜合癥：多發(fā)于神經不穩(wěn)定，精神緊張，激動，抑郁，焦慮及神經質患者、癔癥高熱伴有過度通 氣機械通氣管理不善：呼吸機使用不當水楊酸中毒導致過度通 氣手術后患者、中樞神經系統(tǒng)外傷或病變的患者，因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒 診斷水、電解質、酸堿血氣改變：PH,PaCO2＜,SB、AB、CO2CP均明顯降低，AB、SB、BE正常值增加，BB正常或降低，血氯正常，血中游離Ca2+明顯降低，尿PH呈堿性反應病史及臨床表現：有過度通氣史，嚴重者可有手足抽搐、眩暈、四肢及口周感覺異常，意識障礙及抽搐救治原則及措施對機械通氣或呼吸興奮劑的應用，適當控制通氣量治療措施積極治療原發(fā)病糾正低碳酸血癥時，不宜使PaCO2迅速升高至正常將PH控制在正常范圍內躁動不安者可用10%水合氯醛15ml保留灌肛對手足抽搐者靜脈注10%氯化鈣10ml加50%葡萄糖20ml增加呼吸道死腔：紙袋罩口鼻，吸入含5%CO2氧氣輕度呼堿只要消除病因，一般無需特別處理及時評估診療效果嚴密觀察病情，嚴密監(jiān)護，對癥處理，防止并發(fā)癥十六、高血壓危象搶救流程圖否否按高血壓急癥處理：l根據受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監(jiān)護l最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%l隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg是是各種高血壓與降壓目標：216。高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能50%，降壓防止腦出血216。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內壓升高時禁用一切血管擴張藥216。蛛網膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降216。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時內血壓下降應25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療216。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰216。惡性高血壓：在數日內靜脈用藥及（或）聯合多種藥物降血壓降到160/100mmHg216。急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的Stanford A型病人應緊急手術216。兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑216。圍手術期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物216。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mgl作用于α受體的藥物：232。鹽酸可樂定：～。急性卒中患者慎用，以免影響對神志的觀察232。酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，～232。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調整，總計量不超過300mgl血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，；，據血壓每6小時調整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 232。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網膜下腔出血者 232。非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側支循環(huán)在內的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴張劑 232。硝酸甘油：起始5181。g/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20181。g/min，最大速度可達200181。g/min 232。硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升?！╧gmin）靜脈滴注，（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6181。g/（kgmin）是否有以下任何靶器官損害的證據之一l心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音l中樞神經：抽搐、局部神經系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙l腎臟：少尿、無尿、水腫l子癇：孕期抽搐血壓是否有所下降、癥狀是否緩解按高血壓次急癥處理：l卡托普利：～25mg Tidl可樂定：～，～l拉貝洛爾：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平l處理原發(fā)病l適當處理高血壓排除應激或其他影響l 將患者安置于相對安靜環(huán)境后重新測量血壓l排除引起血壓升高的相關因素：疼痛、缺氧、情緒等緊急處理l 吸氧：保持血氧飽和度95%以上l 呋塞米：20～40mg靜脈注射l 硝酸鹽制劑：需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg） 十七、癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救流程全身性強直陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰；氣管切開或插管呼之無反映，無