【正文】 膠片和重氮膠片（耐久性差，不能作為病案保存）膠片的主要結(jié)構(gòu)：乳劑層（感光層）和片基，其他有保護層、乳層、防光暈層、底層、片基、背涂層1）片基是乳劑層的支持體 ，易分解燃燒不安全→不適合作為病案，水解時釋放醋酸，醋綜合癥自動催化反應(yīng)→耐久性差，耐光熱氧濕，不耐酸堿，帶靜電易吸附灰塵2）乳劑層：，乳劑層由感光材料鹵化銀與明膠組成。耐久性影響因素為膠片中殘留化學(xué)物質(zhì)的影響（鹵化銀光照分解，硫代硫酸鈉短期保存2ug/cm2，長期保存，永久保存）、空氣中有害氣體（硫化氫和二氧化硫）的影響 ：染料（不耐久色素）組成，亮退色（因光的作用退色）和暗退色（其他因素溫濕度等） ：能溶于水，提高鹵化銀感光性、保護膠片粘合劑縮微膠片的老化因素：1）片基老化 2）明膠變性 3）影像變性膠片病案的保護：1）裝具材料 2）裝具類型 3）管理：無窗庫房，保存一般膠片的溫度是1424℃，濕度4560%，保存母片的溫度是1315℃，濕度3545%四、磁性記錄病案材料的耐久性磁性記錄的耐久性 1）磁帶按使用可分為錄音磁帶、視頻磁帶、數(shù)字磁帶、儀用磁帶2）帶基（磁性材料的支持體）耐久性：耐久性從高到低，優(yōu)→抗張強度、撕裂度高、耐磨及沖擊性能好；不易受溫濕度影響不易變形；不易燃燒 缺→易靜電吸附灰塵而磨損磁頭b. 三醋酸纖維素帶基，優(yōu)→抗張強度；不易燃燒；帶基均勻無孔，表面平整 缺→機械強度低；溫濕度敏感易變形；長時間保存易變脆c. 聚氯乙烯帶基，優(yōu)→耐水性強；不易拉斷；伸縮性小，尺寸穩(wěn)定 缺→軟化溫度低；帶基表面光潔度不均勻3）磁層耐久性：磁層由磁粉和膠粘劑組成 決定因素：磁粉→矯頑力、居里溫度、弛豫時間保護方法：1）遠離磁場，加抗磁設(shè)備 2）控制溫濕度：1424℃，4560% 3）防止磁帶產(chǎn)生噪音與復(fù)印效應(yīng) 4)加強管理：定期轉(zhuǎn)錄，定期卷繞，正確排放，采用木質(zhì)或不易磁化的框架，不使用鐵皮柜（防磁）5）正確操作，戴手套 硬盤的保護方法：防止隨意關(guān)機和頻繁啟動機器；保持電源穩(wěn)定；保持空氣潔凈；防止溫度驟變；防震；磁頭歸位；降低寫電流五、光盤的耐久性種類：只讀型、追憶型（一次寫入多次讀出）、可擦寫型光盤的片基材料：玻璃（好，貴，易碎）、鋁合金（穩(wěn)定）、塑料→壽命在10~20年影響光盤老化的因素：1）組成成分，記錄層是決定壽命的關(guān)鍵，保護層 2）記錄結(jié)構(gòu) 3）寫讀功率 4）寫讀方式 5）盤體缺陷 6）空氣污染物 7）空氣溫濕度光盤的保管：1）減少使用時間 2）調(diào)節(jié)溫濕度 3）防空氣污染物 4）遠離酸堿熱及有害磁場 5）保持光盤清潔第四節(jié) 有害生物對病案的危害及防治 檔案害蟲：指能在庫房內(nèi)完成其生活史或生活史一階段，并對館藏品及建筑造成一定危害的昆蟲 害蟲種類：1）煙草甲蟲2）檔案竊蠹3）毛衣魚4）書虱5）白蟻 害蟲的傳播途徑：1）自然傳播2）人為傳播3）植物性防蟲藥傳播 害蟲的發(fā)育：卵期（對殺蟲劑抵抗力最強）→幼蟲期（生長期，活動量大，對檔案危害最大，幼蟲期前期殺蟲效果最好）→蛹期（安分期）→成蟲期（產(chǎn)卵繁殖后代） 害蟲的生長環(huán)境特性：1）溫度：適應(yīng)性強2）水分：相對濕度70%90%是害蟲生長適宜濕度，濕度越大越利于其增長3）食物：雜食性4）光：一般畏光 害蟲的防治：1）清潔衛(wèi)生2）防蟲3）消毒4）溫濕度控制，溫度在20℃以下，相對濕度≤65%可有效抑制害蟲增長5）藥物防蟲：辛類藥物 殺蟲措施： 1）化學(xué)法：①有機殺蟲劑，如環(huán)氧乙烷對蟲卵毒害大、溴化甲烷隊害蟲各個發(fā)育階段都有效②無機殺蟲劑，如硫磺和砷素劑③植物殺蟲劑，如鹽堿和除蟲菊酯2）物理法：①高溫，50℃，8h各階段害蟲均可殺死。遠紅外線輻射（＜50℃，30min），微波輻射（無金屬，3540℃，1min）②低溫冷凍，零下20度③鈷60射線輻照，簡直沒有缺點④氣調(diào)，氧氣減少綜上：使用熏蒸劑的原則是殺蟲劑對病案制成材料及裝備無不良影響，滲透性好，不易燃燒和爆炸，高效低毒和經(jīng)濟 微生物的生長環(huán)境：1）養(yǎng)料：纖維素和糖類2）溫度：2037℃3）水分4）氧氣：一般為好氧微生物微生物對病案的危害：分解紙張，污垢霉斑，對縮微膠片分解其蛋白質(zhì)預(yù)防微生物：1）防止交叉感染2）控制溫濕度3）酸堿度4）保持庫房清潔5）安全的防霧劑6）消毒滅菌第五節(jié) 光及空氣污染對病案的危害及防護 光為病案的危害體現(xiàn)在：1）對紙張，直接破壞紙張的纖維素，使紙張的機械強度下降；間接氧化纖維素2）使字跡褪色3）光的熱效應(yīng)對磁記錄病案，破壞磁分子原有排列順序4）使縮微膠片明膠軟化5）使光盤材料的外保護層軟化，降低其耐摩擦能力；使光盤表面平直度降低，光盤變形；光盤表面出現(xiàn)氧化腐蝕斑，加速其老化 保護：1）遮陽措施（窗戶朝向及材料；濾光措施防紫外線；使用白熾燈）2）減少病案使用過程中光輻射強度與作用時間3）避光保存，彩色膠片與氧水隔絕4）增強病案的防光能力（采用碳素墨水和棉纖維紙，在材料中加入紫外線吸收劑） 空氣污染：局部地區(qū)污染、地區(qū)性區(qū)域污染、廣域性地區(qū)污染、全球性污染1） 硫化物→酸性，是纖維素水解催化劑，使紙張變脆2）氮氧化物→與水反應(yīng)生成硝酸3）氯氣→酸性及氧化性4）大氣塵→增加病案制成材料的機械磨損，影響信息讀??；吸附酸性物質(zhì)附著在病案；傳播真菌孢子；污染影響字跡清晰度優(yōu)化庫房空氣：1）選擇正確地址2）提高周圍綠化覆蓋率3）過濾凈化空氣4）提高庫房密閉程度5）定期除塵防塵6）健全管理制度第六節(jié) 病案庫房溫、濕度的調(diào)節(jié) 溫度標準為14~24℃。溫度過低紙張失去水分，內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞發(fā)干變脆，強度降低；溫度過高造成脫水發(fā)脆，促進害蟲滋生 濕度標準為4560%，紙張含水量能保持在7%左右。 不適宜的溫度為低于0℃（暖氣或空調(diào)增溫）、高于30℃ 不適宜的濕度為低于35%、高于70% 測量溫濕的工具：溫度計（玻璃液體溫度計、自記溫度計、熱電阻溫度計）、濕度計（普通干濕球濕度計、通風干濕球濕度計、毛發(fā)濕度計） 溫濕度調(diào)整：1）密閉2）自然通風和機械通風3）空調(diào)設(shè)備第七節(jié) 病案的修復(fù) 修復(fù)的基本原則：1）保持病案資料的原貌2）采用的修復(fù)方法要經(jīng)過試驗3）修復(fù)采用的方法及材料不能對病案制成材料產(chǎn)生副作用，并應(yīng)盡可能是可逆的 水災(zāi)后的搶救措施：1）紙質(zhì)病案，水洗去污，干燥（室內(nèi)風扇吹干，遠紅外線照射，真空冷凍，常壓低溫，去濕機減濕）2）縮微膠片：降溫（置于18℃以下水中）、清洗（棉球輕輕擦洗，流動水沖洗）、堅膜處理（甲醛液）第四章 病案管理第一節(jié) 病案的建立與形成 病案的特點：1）醫(yī)療信息載體2）醫(yī)療原始資料3）醫(yī)療活動結(jié)晶4）能鑒別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系5）醫(yī)療教學(xué)活教材 建立病案（患者第一次就醫(yī)）形成流程： 登記患者基本信息（掛號室amp。建卡處amp。住院處）→分派病案號（患者唯一標識）→發(fā)就醫(yī)證（就診卡） 病案的種類：1）門診病案2）住院病案3）健康檔案：以個體健康問題為導(dǎo)向，1968美國weed提出 完整病案的標準：1）足夠的資料證實診斷2）敘述清楚手術(shù)為什么，什么手術(shù)，發(fā)現(xiàn)和麻醉過程3）最后的診斷4）醫(yī)務(wù)工作者簽名5）資料證實接管6）完整收集與患者有關(guān)的資料7）按規(guī)定裝訂8）完成摘要編碼索引9）準確歸檔10）電子病歷符合規(guī)范 病案的存在方式→保證其完整性和精確性1） 一體化病案：所有病案資料嚴格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排放在一起，缺點是無法同類比較2） 資料來源定向病案：將不同來源的資料按同類集中，再分別按時間順序排列3） 結(jié)構(gòu)化病案（表格病案）：計劃好的表格，使用語言和設(shè)計形式是統(tǒng)一的。缺點是缺乏對個別問題進行描述的空間從而受限4） 問題定向病案：根據(jù)問題排列，1968年提出，促進醫(yī)護之間的交流，主要用于小醫(yī)院組成：數(shù)據(jù)庫（基礎(chǔ)資料）、問題目錄、最初的計劃（診斷性、治療性、教育性）、病程記錄（敘述性記錄SOAP和流程表）、出院摘要優(yōu)點：書寫過程要求醫(yī)生全面考慮患者所有問題，迫使醫(yī)師按問題的嚴重程度去處理患者問題，其他人員使用病案時能按照任何一個問題的進程了解患者的情況 5）電子病歷EMR：基于一個特點系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。優(yōu)點是：安全可靠、存儲查閱方便、時效性強 病案信息人員管理與控制第二節(jié) 病案編號的管理 編號的方法：1）系列編號（每就診一次就發(fā)一新號）；2）單一編號（無論門診住院都一個號）；3）系列單一編號（每就診一次，都發(fā)給一個新號，但將舊號并入新號內(nèi)） 號碼的類型：1）直接數(shù)字順序編號2）字母數(shù)字編號3）關(guān)系編號4）社會安全編號（美國）5）家庭編號6）冠年編號 號碼的分派：集中分派、分散分派 號碼分派的控制：需要控制方法第三節(jié) 患者基本信息管理 患者基本信息索引采集記載可以迅速查找某一病案的鑒別性資料，維護患者隱私 索引采集內(nèi)容：姓名、地址、病案號、身份證號碼、醫(yī)療保險號、付費類型、出生日期、國籍民族籍貫職業(yè)、其他 患者基本信息的查詢：國內(nèi)（漢語拼音法、四角號碼法、合用）國外（字母順序、語音順序、語音索引）第四節(jié) 病案的收集與整理 作用：1）確保完整性2）確保真實性和準確性3）確保規(guī)范4）確保病案管理工作的正常運行 內(nèi)容：1）患者鑒別資料2）病史記錄3）體格檢查記錄4）病程記錄5）診斷及治療醫(yī)囑（會診、擬診斷討論、治療計劃、所施治療方法的醫(yī)囑，不包括門診醫(yī)囑）6）知情同意書（病危重通知書和手術(shù)操作同意書）7）臨床觀察記錄（體溫單、護理單）8）操作及實驗室檢查報告9）醫(yī)療結(jié)束時的討論 門診病案的收集：當天內(nèi)收回 住院病案的收集：24小時以內(nèi)，未能按時收回的應(yīng)有記錄 門診病案的整理：時間緊、數(shù)量大、供應(yīng)集中 門診病案內(nèi)容的排列：首頁、診療記錄、特殊檢查報告、實驗室檢查報告、其他 住院病案內(nèi)容的排列：目錄頁（診斷、手術(shù)、出入院日期等）、住院病案首頁、病歷（入院記錄、病史、家族史、體格檢查、初步診斷、擬診討論）、病程記錄（病程、轉(zhuǎn)科、會診、麻醉、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、交接班、出院、死亡、實驗室檢查報告、其他）、治療圖表、治療計劃、化驗檢查登記單、化驗回報、病理回報、體溫脈搏、醫(yī)囑單、新生兒病歷、入院證手術(shù)同意領(lǐng)尸單、護士病案、隨診和追查記錄、證明書、尸體檢查回報第五節(jié) 病案信息資料處理（加工）加工后用途：1）國內(nèi)外信息交流2）醫(yī)療的教學(xué)和研究3）行政部門管理4）醫(yī)療付款處理加工方法：1）疾病分類索引與手術(shù)分類索引 2）醫(yī)師索引 3）患者基本信息索引第六節(jié) 病案的歸檔一、病案歸檔系統(tǒng)的種類歸檔方法：1）按姓名歸檔，適用于病案數(shù)量少，流動性差 2）按戶口集中存放歸檔，適用于保健機構(gòu) 3）按號碼歸檔：，無論門診或住院病案均按記錄日期先后集中統(tǒng)一裝訂歸檔，患者始終只有一份病案； ，使用于活動病案；e. 尾號切口病案排列歸檔法，適于門診患者較多和兩號分開歸檔 ，病案號多于6位數(shù)效果不好二、病案歸檔管理方式集中歸檔管理：將住院記錄、門診記錄和急診記錄集中存放在一個位置1）一號集中制2）兩號集中制3）兩號分開制4）一號分開制5）特殊病案歸檔分散歸檔管理三、歸檔系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換 略四、歸檔工作要求 略第七節(jié) 病案控制和示蹤系統(tǒng)病案借閱制度內(nèi)容：1）除為患者醫(yī)療使用外，病案不得從病案科借出 2）拿出病案室的病案必須示蹤 3）每天工作結(jié)束時，將所有病案從診室收回 4）用于科研其他方面的病案在病案室借閱病案的其他控制方式：（1）病案號的色標編碼：在病案夾的邊緣使用不同的顏色→對于按尾號和中間號排列歸檔病案來說很方便國外，用10種顏色表示09的數(shù)字我國，：尾號、中間號、順序號（不同的顏色，每1000個號碼更換一個顏色）：在病案袋右邊不同位置印以黑線，從上至下分為7個檔，每檔次1000份病案（2）導(dǎo)卡病案借閱的管理：1）病案室專人負責 2）限制一次使用病案的數(shù)量 3）借閱手續(xù)要區(qū)別院內(nèi)外人員以便于管理 4）定期檢查病案摘閱的管理：凡屬摘閱的病案一律在病案室內(nèi)使用；不準帶包進入病案室第八節(jié) 病案的供應(yīng)→查找、登記、運送、回收、整理、粘貼檢驗報告單、歸檔病案供應(yīng)工作的任務(wù):1）門急診住院和健康保健病案的供應(yīng) 2）醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng) 3）除住院病案外的其他病案的回收、整理和順號 4）歸檔回收 5）病案示蹤卡的登記核對等 6）整理查找黏貼各種回報單病案供應(yīng)工作的原則:對病案的保管和使用負全責1）只有用于教學(xué)和醫(yī)療時可以拿出病案科 2）所有送出的病案都要有追蹤措施 3）所有借出的病案都要按時收回，嚴格借閱制度 4）位了科研和復(fù)印的病案一律在病案科內(nèi)使用 病案供應(yīng)工作的種類：門診病案（數(shù)量多，時間緊）、急診病案（專人查找，迅速及時）、預(yù)約病案、住院病案、科研教學(xué)病案（提供使用病案的方便條件）第九節(jié) 病案信息的服務(wù)允許復(fù)印病案的人員：患者本人及委托代理人、死亡患者近親屬及代理人、公安司法部門勞動保障部門保險機構(gòu)復(fù)印病案要求提供的證明材料：本人要求有身份證；代理人提供患者及本人身份證，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明資料；申請人為保險機構(gòu)的應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者或代理人的同意書及辦理人的身份證；公安司法提供采集證據(jù)的法定證明及工作證病案可復(fù)印范圍：1）門診病歷 2）住院志 3）體溫單 4）醫(yī)囑單 5）檢驗報告單 6）醫(yī)學(xué)影像檢查資料 7）特殊檢查同意書 8）手術(shù)同意書 9）手術(shù)及麻醉記錄單 10）病理報告單 11）出院記錄第十節(jié) 病案的保留~保留時限：原則上永久保存，門診病案不少于15年，住院病案不少于30年~保留的選擇方式1）區(qū)分活動不活動→活動病案的確定指標： ，即科研