【正文】 肩風(fēng)，肩痹。西醫(yī)觀點： 肩周炎按形成原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松弛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損并逐漸形成原發(fā)性肩周炎。二、診斷：1．中醫(yī)診斷：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）”。：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新編實用骨科學(xué)》第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008年）。（1）癥狀與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要癥狀是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙。a疼痛位于肩前外側(cè)，有時可放射至肘、手及肩胛區(qū)，但無感覺障礙。夜間疼痛加重，影響睡眠，不敢患側(cè)臥位。持續(xù)疼痛可引起肌肉痙攣和肌肉萎縮。肩前、后方，肩峰下，三角肌止點處有壓痛，而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最明顯，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。b早期肩關(guān)節(jié)活動僅對內(nèi)、外旋有輕度影響，檢查時應(yīng)固定肩胛骨，兩側(cè)比較。晚期上臂處于內(nèi)旋位，各個方向活動均受限，但以外展、內(nèi)外旋受限明顯，前后方向的活動一般是存在的。此時肩部肌肉明顯萎縮，有時因并發(fā)血管痙攣而發(fā)生上肢血循環(huán)障礙，出現(xiàn)前臂及手部腫脹，發(fā)涼及手指活動疼痛等癥狀。（2）X線檢查：可無明顯異常。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失，肩周炎后期可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松改變，特別是肱骨近端，重者有類似“溶骨性”破壞的表現(xiàn)，但通過病史及局部查體很容易與骨腫瘤鑒別開來。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：無肩關(guān)節(jié)活動受限之癥，其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存，無肩周明顯壓痛點。：肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性疼痛，不局限于肩關(guān)節(jié)，血沉、抗“O”增快。 西醫(yī)鑒別診斷三角肌的損傷、硬化及腫瘤等：主要有三個特點：表淺，外形改變；痛點明確，finger sign陽性；活動受限以內(nèi)收、外展明顯。肩鎖關(guān)節(jié)：包括損傷、骨關(guān)節(jié)病、鈣化及炎癥（如強脊）等，主要特點是表淺，痛點明確，finger sign 陽性；活動受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。鈣化性肌腱炎：部位不同，表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化，表現(xiàn)為外旋正常，而內(nèi)旋受限，常常需要Y位片觀察；岡上肌腱鈣化，表現(xiàn)外展、前屈受限，而外旋正常；最難的是肩胛下肌腱鈣化，常常表現(xiàn)完全與凍結(jié)肩類似，活動范圍全面下降，尤其外旋；而且由于重疊，平片很難看到鈣化。但病人常急性發(fā)作，前方隆起且內(nèi)收受限顯著，與凍結(jié)肩有別，應(yīng)進一步拍CT或MRI鑒別。四、疾病分期：參照《肩周炎》（李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年）1．粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正常或輕度受限。2．粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3．恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動改善。五、治療方案（一）針灸療法1．粘連前期主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加用風(fēng)門、風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池、陰陵泉穴或采用平衡針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。治療方法：（1）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強度10177。2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低）。隔日治療，10次為一個療程。（2）電針刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度5177。2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低），留針至30min。（3） 溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸2～3壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針30～45分鐘。（4）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。（5）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（6）還可采用電療法和熱敏灸療法。 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷配穴：若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。氣血虛加足三里、氣海、血海。治療方法：（1）溫針灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個腧穴實施溫針灸，連續(xù)施灸2～3壯（每壯3克艾絨）；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用瀉法、留針30～45分鐘。（2）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對電極（帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髎或肩髃與臑俞,隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz）刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強度10177。2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低）。 （3）電針刺激：施瀉法或平補平瀉，得氣后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針，刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz）、強度5177。2mA（合谷、外關(guān)刺激強度可適當(dāng)降低），留針至30min。（4）拔罐：針灸后可在壓痛點或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分鐘。若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點刺壓痛點，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。（5）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。2．瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3．氣血虛型治法：補氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補中益氣丸等。4. 肝腎陰虛型治法：滋補肝腎陰虛推薦方藥：獨活寄生湯加減。（三）其他療法1．傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等治療。2．物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。3．推拿治療：以理筋通絡(luò)為主，如滾法、拿法等及肩周炎松解術(shù)。六、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)整體療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：1．治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。2．顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動范圍改善明顯。3．有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善。4．無效：癥狀無改變。（二）評價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。 ①肩部疼痛變化 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。 ②肩關(guān)節(jié)活動范圍變化采用《頸肩痛》（周秉文主編）推薦的肩部活動功能評定指標(biāo)，即使用卷尺和旋轉(zhuǎn)測量角度盤測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口（耳）實驗，將以上4項指標(biāo)測定結(jié)果按評分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評定方案：A:肩部活動功能評定指標(biāo) 內(nèi)旋：肩外展90度，達不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳，記錄中指尖端觸及處。B:肩關(guān)節(jié)活動評分：分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側(cè)左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結(jié)果將左右換即可。C:肩關(guān)節(jié)功能分級：功能級別功能情況4項指標(biāo)總分012345極度受限嚴(yán)重受限顯著受限中度受限輕度受限正常0－6060－120121－180181－240241－300301