【正文】 的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。八、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理辦法（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證臨床路徑與單病種質(zhì)量的控制盡快達(dá)到《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及職能后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析科室工作中存在的未能達(dá)到臨床路徑與單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。逐步建立和完善我院臨床路徑與單病種質(zhì)量控制體系。（1）由醫(yī)務(wù)處協(xié)同臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會(huì)通報(bào)、限期整改、納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。（2）加強(qiáng)臨床路徑與單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)已經(jīng)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。（3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成臨床路徑與單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫臨床路徑與單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作順利開(kāi)展。（二）實(shí)施流程患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)照相應(yīng)病種的臨床路徑與單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，將“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”置于病歷首頁(yè)前夾入病歷。主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書寫同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項(xiàng)?；颊叱鲈簳r(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫該患者的“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，匯總后交科室個(gè)案管理員。個(gè)案管理員每個(gè)月3日前將上一月報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)處；患者病歷歸檔病案室，“病種質(zhì)量匯總表”由科室個(gè)案管理員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。合理用藥、控制院內(nèi)感染。加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。九、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控管理的配套規(guī)定（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定》和我院《抗生素分級(jí)使用制度》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（二）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實(shí)行危重、疑難病人討論制度和重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批制度。（三）控制院內(nèi)感染。醫(yī)院感染管理按院感辦要求執(zhí)行。（四）臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定下發(fā)執(zhí)行。十、工作要求 （一）提高認(rèn)識(shí)。各有關(guān)科室務(wù)必要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵照要求對(duì)本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）強(qiáng)化監(jiān)管。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。管理委員會(huì)每季度組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種各項(xiàng)指標(biāo)的變動(dòng)情況，進(jìn)行病種質(zhì)控管理效果評(píng)價(jià)。（三）加強(qiáng)監(jiān)督。院內(nèi)公布試點(diǎn)科室、試點(diǎn)病種和流程，設(shè)舉報(bào)投訴電話，定期聽(tīng)取意見(jiàn)和建議。建立并落實(shí)出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時(shí)通報(bào)。（四）嚴(yán)格考核。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理考評(píng)結(jié)果與責(zé)任人及科室職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等直接掛鉤。對(duì)跨科室收治病人未按專科專治原則，或未按規(guī)定執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)控的個(gè)人和科室按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。本方案于2012年12月1日開(kāi)始執(zhí)行。附件1：臨床路徑表單（醫(yī)師版）附件2：患者臨床路徑告知單（患者版）附件3：臨床路徑實(shí)施流程圖附件4：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)附件5：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制表附件6：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表附件7：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制匯總表（月報(bào)）附件8：醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度附件9：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)表附件10：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法呼圖壁縣人民醫(yī)院二〇一二年十一月二十日附件1臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對(duì)象： 患者姓名：　　　　　 性別：　　年齡：　　門診號(hào)：　　　住院號(hào)：　　　 住院日期：　 年　月　日　出院日期：　 年　月　 日　　標(biāo)準(zhǔn)住院日： 天日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2天（手術(shù)日或術(shù)后第1天）主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑 主要護(hù)理工作病情變異記錄□無(wú) □有，原因：□無(wú) □有，原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名　　附件2患者診療計(jì)劃告知書（患者版）您好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫(yī)院科就診！為了提高我們的醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，為您提供更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，我科對(duì)需的患者引入了當(dāng)前臨床路徑的管理方式，從您入院開(kāi)始，每天都有一個(gè)詳細(xì)的診療計(jì)劃，從而保證我們服務(wù)的完整性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。同時(shí)需要您及家屬緊密配合，使診療計(jì)劃順利完成。本次住院，預(yù)計(jì)您的住院時(shí)間約為天，住院期間診療計(jì)劃為：第一階段：即階段，為了使您能夠順利進(jìn)行治療，在這個(gè)階段里，您需要配合完成的檢驗(yàn)和檢查，比如您需要查等，醫(yī)生會(huì)向您詢問(wèn)一些情況并為您查體，您需要配合完成同意書等簽字手續(xù)，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)向您介紹我科的一些基本情況、病房制度等。第二階段：即階段，在這個(gè)時(shí)期，您將進(jìn)行治療，請(qǐng)您不要緊張，我們有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和先進(jìn)的儀器設(shè)備，還會(huì)對(duì)您定時(shí)進(jìn)行有關(guān)生命體征的監(jiān)測(cè)，請(qǐng)您遵照醫(yī)護(hù)人員的安排，配合治療。第三階段：即階段，為了使您早日康復(fù)，在這個(gè)階段里，您將繼續(xù)，醫(yī)護(hù)人員將向您詳細(xì)說(shuō)明飲食、活動(dòng)、處置等注意事項(xiàng)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，介紹辦理出院手續(xù)的方法和程序，出院后應(yīng)該注意的事項(xiàng)以及來(lái)我科復(fù)診的時(shí)間等。只要您沒(méi)有其他不適的反應(yīng)，您就可以準(zhǔn)備辦理出院了。希望您把滿意帶走，把寶貴的意見(jiàn)和建議留下！祝您平安、健康！如您已了解以上內(nèi)容，請(qǐng)簽字： 年 月 日呼圖壁縣人民醫(yī)院科附件3臨床路徑實(shí)施流程圖分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)附件4單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD10采用《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（ICD10 ，）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。二、急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13，I20I25，伴+I50）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。三、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）；（三）手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：甲狀腺切除術(shù)ICD9CM3：；；；半月板摘除術(shù)ICD9CM3：子宮摘除術(shù)ICD9CM3：；；；；乳腺手術(shù)：ICD9CM3:附件5單病種急性心梗死質(zhì)量控制表單病種急性心梗死質(zhì)量控制表報(bào)告醫(yī)生： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息第一診斷（主要診斷）A ICD10 B ICD10 C ICD10 D ICD10 E ICD10 第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：住院號(hào)： 出生日期： 年 月 日姓名： 費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他入院途徑A 門診 B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分入院日期： 年 月 日 時(shí) 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分確診（NSTEMI的時(shí)間）： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行溶栓PCI 開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行PCIPCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分PCI 完成時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 出院日期： 年 月 日 時(shí) 過(guò)程質(zhì)量AMI1：到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時(shí) 分 未執(zhí)行 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過(guò)敏 B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分AMI2：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 CDFA評(píng)價(jià)（首次） LVEF測(cè)量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測(cè)量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動(dòng)脈高壓 A是 B否 肺動(dòng)脈收縮壓： mmHg 評(píng)價(jià)時(shí)間 A入院48小時(shí)內(nèi) B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行 危險(xiǎn)評(píng)分方法(STEMI)014分 （入院48小時(shí)內(nèi)最高值） A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡≥75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時(shí)收縮壓＜100 mmHg E 2分：心率＞100次/