【正文】 內(nèi)訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動 范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動范圍。 ⑤確定運動速度，開始時運動速度為每139。39。39。2min為一個運動周期。 ⑥訓(xùn)練時間，根據(jù)不同的程序，使用的訓(xùn)練時間不同，每次訓(xùn)練139。39。39。泊，也可連 續(xù)訓(xùn)練更長時間，根據(jù)患者的耐受程度選定，每日139。39。39。 3次。 ⑦訓(xùn)練中密切觀察患者的反應(yīng)及連續(xù)被動運動訓(xùn)練器械的運轉(zhuǎn)情況。 ⑧訓(xùn)練結(jié)束后，關(guān)機，去除固定，將肢體從訓(xùn)練器械的托架上放下。 (5)舉例:以膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動訓(xùn)練為例。 ①術(shù)后第139。39。39。3日開始進行CPM訓(xùn)練。 ②患者平臥于床上，將下肢關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練器放置在患側(cè)下肢下，固定。 ③于屈曲位調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動范圍，開始要求關(guān)節(jié)活動范圍在30。左右。 ④運動速度以139。39。39。2min為一個周期。 ⑤持續(xù)運動1 39。39。39。2h ，每日1或2次。 ⑥以后每日增加關(guān)節(jié)活動角度10176。 39。39。39。20176。 ，1周內(nèi)盡量達到90。 ⑦繼續(xù)訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)活動度達到全關(guān)節(jié)活動范圍。 其他關(guān)節(jié)的連續(xù)被動運動訓(xùn)練可據(jù)此類推。 (6)注意事項 ①術(shù)后傷口內(nèi)如有引流管時，要注意運動時不要影響引流管。 ②手術(shù)切口如與肢體長軸垂直時，早期不宜采用CPM訓(xùn)練，以免影響傷口愈合。③訓(xùn)練中如同時使用抗凝治療，應(yīng)適當減少訓(xùn)練時間，以免出現(xiàn)局部血腫。 ④訓(xùn)練程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)方式、患者反應(yīng)及身體情況加以調(diào)整。 ，或患者通 過自身的姿勢改變進行主動牽張訓(xùn)練，使肌肉、肌臟和韌帶恢復(fù)長度，肌張力降低， 關(guān)節(jié)活動度增加的一種訓(xùn)練方法。 (1)適應(yīng)證:由于各種原因所致肌肉、肌臆等軟組織孿縮，關(guān)節(jié)活動范圍受限， 影響患者日常功能活動或護理的肌孿縮等。 (2)禁忌證:骨性關(guān)節(jié)活動障礙、新近的骨折又未做內(nèi)固定、局部組織有血腫或急性炎癥、神經(jīng)損傷或吻合術(shù)后1個月內(nèi)、嚴重的骨質(zhì)疏松等。 (3)牽張訓(xùn)練的原則 ①牽張訓(xùn)練前的評定，明確功能障礙的情況，選擇合適的訓(xùn)練方式。 ②患者處于舒適體位，必要時在牽張前應(yīng)用放松技術(shù)、熱療和熱身訓(xùn)練。 ③牽張訓(xùn)練時，牽張力量應(yīng)輕柔、緩慢、持續(xù)，達到一定力量，持續(xù)一定時間，逐 漸放松力量，休息片刻后再重復(fù)。 ④牽張后，可應(yīng)用冷療或冷敷，以減少牽張所致的肌肉酸痛，冷療時仍應(yīng)將關(guān) 節(jié)處于牽張位。 ⑤在獲得進展的活動范圍內(nèi)進行主動訓(xùn)練，可增加肌肉功能。同時加強肌肉之間的平衡能力訓(xùn)練。 (4)牽張訓(xùn)練的不同訓(xùn)練方式 ①被動牽張:是由治療師用力被動牽引患者肢體的一種牽張方法。 牽張訓(xùn)練前，先做一些低強度的運動或熱療，以使關(guān)節(jié)組織有一定的適應(yīng)性。 先活動關(guān)節(jié)，再牽張肌肉。被牽張的關(guān)節(jié)應(yīng)盡量放松。康復(fù)治療師的動作應(yīng)緩慢、輕 柔、循序漸進地進行。每次牽張持續(xù)時間1039。39。39。205，休息105，再牽張1039。39。39。205，每個 關(guān)節(jié)牽張數(shù)次。關(guān)節(jié)各方向依次進行牽張，每日2或3次。牽張中避免使用暴力或 沖擊力，以免損傷組織。 ②自我牽張:由患者依靠自身重量為牽拉力來被動牽張其孿縮的組織。常用 的訓(xùn)練方法有: 肩關(guān)節(jié)牽張訓(xùn)練:面向墻面，患側(cè)上股前屈靠墻，手指盡力向上爬墻。如有墻 梯，手指可通過墻梯盡力向上。身體盡量向前靠攏，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)前屈 肌。身體側(cè)向墻面，患側(cè)上肢的手指側(cè)向盡力向上爬墻，即可牽張患側(cè)的肩關(guān)節(jié)外 展肌。每次持續(xù)時間539。39。39。 105，重復(fù)1039。39。39。20次，每日2或3次。開始訓(xùn)練時肩關(guān)節(jié)有 疼痛，牽張角度應(yīng)小，時間應(yīng)短，以后逐漸縮短身體與墻的距離，增加牽張角度與時間。 骨害腔束牽張訓(xùn)練:患側(cè)側(cè)身向墻，離墻站立，一于撐墻，一手叉腰，做側(cè)向推墻 動作，使患側(cè)髓部盡量接觸墻壁，即可牽張患側(cè)的儒腔束。每次持續(xù)539。39。39。 105，重復(fù) 1039。39。39。20次，每日2或3次。訓(xùn)練中應(yīng)注意兩腳平放于地面而不應(yīng)離地，離墻壁距離 可逐漸增加。 股內(nèi)收肌群牽張訓(xùn)練:兩足分開站立，兩手叉腰，重心移向健側(cè)，同時稍屈健 膝，患側(cè)股內(nèi)收肌群即被牽張。每次持續(xù)539。39。39。105，重復(fù)1039。39。39。 20次，每日2或3次。如 兩側(cè)均需牽張，即可左右訓(xùn)練。兩足分開站立，距離可根據(jù)需要增加或縮小。 ?小腿三頭肌和跟臆牽張訓(xùn)練:面向墻壁，離墻站立，兩手支撐墻，兩膝伸直，身 體向前盡量使腹部接近墻。每次持續(xù)5~lOs，重復(fù)lO~20次，每日2或3次。訓(xùn)練 中注意兩足跟不要離地。離墻距離可根據(jù)需要調(diào)整。若只需牽張一側(cè)小腿肌，可 將健側(cè)腿靠近墻，身體(腹部)前靠墻時，患側(cè)小腿肌即受到牽張?？衫么u塊或模 形木塊訓(xùn)練，患者雙足前部踩在磚塊或模形木塊上，雙足后跟懸空，利用身體的重 量使雙側(cè)跟臆牽張。 股四頭肌牽張訓(xùn)練:兩膝跪地，取軀干后伸位，亦可取屈膝屈髓跪坐位，兩手向 后撐床或地面，然后做挺腹伸髓訓(xùn)練。每次持續(xù)時間5~lOs，重復(fù)lO~20次，每日 2或3次。注意兩膝不要離地。 ，如手法治 療，包括按摩、推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)等手法治療，以及各種理療方法等，可根據(jù)患者功 能障礙情況加以選用，具體操作方法參見本章有關(guān)內(nèi)容。 【注意事項】 ，并盡量放松，必要時脫去妨礙治療的衣物或 固定物。 、患者能忍受的范圍內(nèi)進行訓(xùn)練，避免使用暴力，以免 發(fā)生組織損傷。 ，應(yīng)在有經(jīng)驗的治療師指導(dǎo)下 進行。 ，可依次從遠端向近端的順序逐 個關(guān)節(jié)或數(shù)個關(guān)節(jié)一起進行訓(xùn)練。 ，可增加療效。 關(guān)節(jié)松動術(shù)操作規(guī)范 治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種針對性很強的手法操作技術(shù)，具體應(yīng)用時常選擇關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動作為治療手段。關(guān)節(jié)松動技術(shù)類似于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的手法治療(推拿術(shù)或按摩術(shù))，但在理論體系、手法操作及臨床應(yīng)用中，兩者均有較大的區(qū)別?！具m應(yīng)證】 (非神經(jīng)性)引起的關(guān)節(jié)功能障礙，包括： 、肌肉緊張及痙攣。 。 。 。 對進行性關(guān)節(jié)活動受限和功能性關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)松動技術(shù)的主要作用是維持現(xiàn)有的活動范圍，延緩病情發(fā)展，預(yù)防因不活動引起的其他不良影響。【禁忌證】 。 (滲出增加)。 。 。 ?！緝x器設(shè)備】 不需要設(shè)備?！静僮鞒绦颉? ：治療時，患者應(yīng)處于一種舒適、放松、無疼痛的體位，通常為臥位或坐位，盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松，以達到關(guān)節(jié)最大范圍的被動松動。 ：治療時，治療者應(yīng)靠近所治療的關(guān)節(jié)，一手固定關(guān)節(jié)的一端，一手松動另一端。 ：手法操作前，對擬治療的關(guān)節(jié)先進行評估，分清具體的關(guān)節(jié)，找出存在的問題(疼痛、僵硬)及其程度。根據(jù)問題的主次，選擇有針對性的手法。當疼痛和僵硬同時存在時，一般先用小級別手法(I、Ⅱ級)緩解疼痛后，再用大級別手法(Ⅲ、Ⅳ級)改善活動。治療中要不斷詢問患者的感覺，根據(jù)患者的反饋來調(diào)節(jié)手法強度。 ： (1)手法操作的運動方向：操作時手法運用的方向可以平行于治療平面，也可以垂直于治療平面。治療平面是指垂直于關(guān)節(jié)面中點旋轉(zhuǎn)軸線的平面。一般來說，關(guān)節(jié)分離垂直于治療平面，關(guān)節(jié)滑動和長軸牽引平行于治療平面。 (2)手法操作的程度：不論是附屬運動還是生理運動，手法操作均應(yīng)達到關(guān)節(jié)活動受限處。例如：治療疼痛時，手法應(yīng)達到痛點，但不超過痛點；治療僵硬時，手法應(yīng)超過僵硬點。操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏。不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同，小范圍、快速度可抑制疼痛；大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮。 (3)手法操作的強度：不同部位的關(guān)節(jié)，手法操作的強度不同。一般來說，活動范圍大的關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、胸腰椎，手法的強度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關(guān)節(jié)．如手腕部關(guān)節(jié)和頸椎。 (4)治療時間：治療時每一種手法可以重復(fù)3或4次，每次治療的總時間在1520min。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)，可以每日或隔日治療1次。 ：一般治療后患者即感到舒適，癥狀有不同程度的緩解，如有輕微的疼痛也多為正常的治療反應(yīng)，通常在4～6h后應(yīng)消失。如第2日仍未消失或較前加重，提示手法強度過大，應(yīng)調(diào)整強度、縮短治療時間或暫停治療ld。如果經(jīng)35次的正規(guī)治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應(yīng)重新評估，調(diào)整治療方案。 ： (1)頸椎: ①分離牽引：患者去枕仰臥，頭部伸出治療床外。治療者右手托住患者頭后部，左手放在下頜，雙手將頭部沿長軸向上牽拉，持續(xù)數(shù)秒鐘后放松還原，如此反復(fù)數(shù)次。 ②側(cè)屈擺動：患者體位同上。頭向右側(cè)屈時，治療者右手放在枕后及頸部右側(cè)，示指和中指放在擬發(fā)生側(cè)屈運動的相鄰椎體橫突上，左手托住下頜，上身左轉(zhuǎn)，使頸椎向右側(cè)屈。向左側(cè)屈時則相反。 ③旋轉(zhuǎn)擺動：患者體位同上。向左旋轉(zhuǎn)時，治療者右手放在枕骨上托住頭部，左手放在下頜，雙手同時使頭部向左轉(zhuǎn)動。向右旋轉(zhuǎn)時則相反。 ④后伸擺動：患者體位同上。治療者一側(cè)大腿向前放在患者頭后部支撐。雙手放在頸部兩側(cè)向上提使患者頸椎后伸。 ⑤垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，雙手五指交叉，掌心向上放在前額，下頜稍內(nèi)收，以減輕頸椎的生理性屈曲。治療者雙手拇指并排放在同一椎體的棘突上，將棘突向腹側(cè)垂直推動。 ⑥垂直按壓橫突：患者體位同上。治療者雙手拇指放在同一椎體的一側(cè)橫突上，指背相接觸，將橫突垂直向腹側(cè)推動。如果疼痛明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突尖，這樣，輕微的松動即可產(chǎn)生明顯的力學(xué)效應(yīng)；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，外側(cè)手的拇指靠近橫突根部。 (2)胸、腰椎: ①垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，腹部墊一枕頭，上肢放在體側(cè)或垂于治療床沿兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。治療者下方手掌根部放在胸腰椎上，豌豆骨放在擬松動的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部將棘突垂直向腹側(cè)按壓。②垂直按壓橫突：患者體位同上。治療者雙手拇指放在擬松動胸腰椎的一側(cè)橫突上，指背相接觸或拇指重疊將橫突向腹側(cè)推動。 ③旋轉(zhuǎn)擺動：胸椎旋轉(zhuǎn)時，患者坐在治療床上，雙上肢胸前交叉，雙手分別放在對側(cè)肩部。向右旋轉(zhuǎn)時，治療者左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面，雙上肢同時用力，使胸椎隨上體向右轉(zhuǎn)動；向左旋轉(zhuǎn)時則相反。 腰椎旋轉(zhuǎn)時，患者健側(cè)臥位，下肢屈髖、屈膝。屈髖角度根據(jù)松動的腰椎節(jié)段而定，節(jié)段越偏上，屈髖角度越小，節(jié)段越偏下，屈髖角度越大。治療者雙手放在上方髂嵴上將髂骨向前推動。如果關(guān)節(jié)比較僵硬，治療者可以一手放在髂嵴上，一手放在上方肩部內(nèi)側(cè)，雙手同時反方向來回用力擺動，這一手法對中段腰椎病變的效果比較好。如果是下段腰椎病變，可以讓患者將上方下肢垂于治療床沿一側(cè)，借助卜肢的重力來增加擺動幅度。 : (1)肩關(guān)節(jié): ①分離牽引：患者仰臥，肩外展約50。并內(nèi)旋。治療者外側(cè)手托住上臂遠端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前，向外側(cè)持續(xù)推臟骨，然后放松。重復(fù)3～5次。 ②前屈向足側(cè)滑動：患者仰臥，上肢前屈90176。，屈肘，前臂自然下垂。治療者雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時向足的方向牽拉肱骨。 ③外展向足側(cè)滑動：患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療者前臂內(nèi)側(cè)。治療者外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動肱骨。 ④前后向滑動：患者仰臥，上肢注意放松。治療者下方手放在肱骨遠端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動。 ⑤后前向滑動：患者仰臥，上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂放在胸前。治療者雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方，將肱骨頭向前推動。 ⑥側(cè)方滑動：患者仰臥，上肢前屈90176。，屈肘，前臂自然下垂。治療者外側(cè)手握住肱骨遠端及肘部固定，內(nèi)側(cè)手握住肱骨近端內(nèi)側(cè)并向外側(cè)推動肱骨。 ⑦后前向轉(zhuǎn)動：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍內(nèi)旋，稍屆肘，前臂放在身后。治療者雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面，由后向前轉(zhuǎn)動肱骨。 ⑧前屈擺動：患者仰臥，上肢前屈至受限處，屈肘90176。，治療者外側(cè)下肢屈髖屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸，內(nèi)側(cè)手握住患者腕部，外側(cè)手握住肘部，在活動受限處擺動。 ⑨外展擺動：患者仰臥位，肩外展至活動受限處，屈肘90。，前臂旋前。治療者療內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸，將肱骨在外展終點范圍內(nèi)擺動。 ⑩內(nèi)旋擺動：患者仰臥，肩外展90176。，屈肘90176。，前臂旋前。治療者上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠端及腕部，將前臂向床面運動，使肩內(nèi)旋?；颊咭部梢匀∽唬缤庹?0176。，屈肘90176。治療者內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠端固定，外側(cè)手握住前臂遠端及腕部，將前臂向下后擺動，使肩內(nèi)旋。 外旋擺動：患者仰臥，肩外展，屈肘90176。治療者下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠端及腕部，將前臂向床面運動，使肩外旋。 松動肩胛骨：患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療者上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角。雙手同時向各個方向活動肩胛骨，使肩胛骨做上抬、下降、前伸(向外)、回縮(向內(nèi))運動，也可以把上述運動結(jié)合起來，做旋轉(zhuǎn)運動。 (2)髖關(guān)節(jié)： ①長軸牽引：患者仰臥位，下肢中立位，雙手抓握床頭，以固定身體。治療者面向患者，雙手握住患者所需牽引的大腿近膝關(guān)節(jié)處，并用近患者側(cè)的上肢腋下夾持患者患側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)處。雙手同時用力，身體后傾，將股骨沿長軸向足部牽位。 ②后前向滑動：患者健側(cè)臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，兩膝之間放一枕頭，使方下肢保持水平。治療者站在患者身后，雙手拇指放在大腿近端后外側(cè)，相當于股骨大轉(zhuǎn)子處，其余四指放在大腿前面用力將股骨向腹側(cè)推動。 ③屈曲擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢屈髖，屈膝，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在膝關(guān)節(jié)上，下方手托往小腿，雙手同時將大腿向腹側(cè)擺動。 ④旋轉(zhuǎn)擺動：患者仰臥位，患側(cè)下肢分別屈髓，屈膝90176。，健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在