【正文】 理模塊...........................................................45 基本功能管理.......................................................45 醫(yī)療數(shù)據(jù)維護(hù).......................................................45 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù).......................................................45 人員維護(hù)...........................................................45 模板制作功能.......................................................466 電子病歷項(xiàng)目實(shí)施方案.......................................................47 項(xiàng)目管理...............................................................47 項(xiàng)目實(shí)施組織機(jī)構(gòu)...................................................47 機(jī)構(gòu)組成...........................................................48 項(xiàng)目管理...........................................................48 工作交付文件.......................................................49 實(shí)施流程...............................................................49 電子病歷項(xiàng)目實(shí)施范圍...............................................49 項(xiàng)目準(zhǔn)備–任務(wù)0.................................................49 項(xiàng)目啟動(dòng)任務(wù)1..................................................50 業(yè)務(wù)需求分析確認(rèn)–任務(wù)2.........................................50 系統(tǒng)接口開(kāi)發(fā)–任務(wù)3.............................................50 臨床業(yè)務(wù)實(shí)施–任務(wù)4.............................................51 用戶上線操作培訓(xùn)任務(wù)5..........................................5141概述黨中央、國(guó)務(wù)院在《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》等一系列信息化相關(guān)文件，為電子病歷在全國(guó)的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲(chǔ)，而是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過(guò)程的信息全部記錄下來(lái)，并能夠針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期的處理、查詢和統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，并可以伴隨病人流動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。2醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu)整體結(jié)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機(jī)體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS）、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合，實(shí)現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。其中，電子病歷是核心，所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護(hù)信息，而且電子病歷的建設(shè)涉及到整個(gè)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計(jì)，因此電子病歷既是核心又是基礎(chǔ)。5PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最為復(fù)雜，新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接口DICOM，PACS系統(tǒng)建設(shè)的成本投入也較大，它的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無(wú)損壓縮、存儲(chǔ)、顯示等問(wèn)題。但PACS系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來(lái)醫(yī)院無(wú)膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS系統(tǒng)已有國(guó)際組織對(duì)其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實(shí)現(xiàn)的是將原來(lái)不同階段開(kāi)發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計(jì)、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗(yàn)設(shè)備主要是通過(guò)管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系，它要緊緊靠近電子病歷來(lái)建設(shè)，它的建設(shè)是對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會(huì)直接關(guān)系到一些員工的切身利益，是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。當(dāng)然，數(shù)字化醫(yī)院還要與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電子商務(wù)建設(shè)有一體化的擴(kuò)展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動(dòng)求診服務(wù)為主動(dòng)保健咨詢服務(wù)，這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)人群。臨床資料數(shù)字化所謂臨床資料數(shù)字化，就是電子病歷。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)1991年的定義，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡(jiǎn)單地電子計(jì)算機(jī)化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個(gè)的醫(yī)療過(guò)程，儲(chǔ)存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料，是對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過(guò)程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過(guò)程的完整紀(jì)錄，是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識(shí)庫(kù)的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床6資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：(Text，如SOAP、Progress Note等)。(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫(xiě)注解等)。(Images，如X光、CT等)。(Numerical，如檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等)。(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告等)。(Fullmotion video，如內(nèi)視鏡過(guò)程或手術(shù)過(guò)程記錄等)在醫(yī)院，；；3. 影像資料由各種設(shè)備在檢查過(guò)程中或通過(guò)實(shí)驗(yàn)得到；、檢查等方式得到；音資料通過(guò)錄音設(shè)備錄制得到；。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對(duì)象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無(wú)法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對(duì)臨床資料調(diào)用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對(duì)不同系統(tǒng)在一個(gè)業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。73發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處促進(jìn)醫(yī)療病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化手寫(xiě)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書(shū)寫(xiě)格式和規(guī)范，但書(shū)寫(xiě)的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫(xiě)的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，特別是在醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)方面，目前臨床上表述多種多樣，甚至存在大量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而通過(guò)利用電子病歷系統(tǒng)，利用病歷模板、輔助輸入等技術(shù)，電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化，如保證病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范，病歷內(nèi)容更完整，還可對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限嚴(yán)格限制；這樣可確保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度的落實(shí)，及各種醫(yī)療制度的落實(shí)，可對(duì)提高醫(yī)療管理水平和學(xué)術(shù)水平起到不可估量的作用。提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng)，前后重復(fù)地抄寫(xiě)大量相同的內(nèi)容，使病歷書(shū)寫(xiě)成為醫(yī)生特別是實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時(shí)間用于書(shū)寫(xiě)病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對(duì)很少，通過(guò)引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間，能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間。以往可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的字跡潦草問(wèn)題，在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過(guò)程的連貫性、完整性和一致性，因?yàn)閺拈T診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個(gè)病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對(duì)某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個(gè)以上的用戶同時(shí)使用，信息共享利用非常方便。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合，通過(guò)智能化的分析，輔助臨床決策，自動(dòng)檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)。提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析，直接用于臨床科學(xué)研究，使以往耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉，推動(dòng)臨床科研的發(fā)展。醫(yī)院病8案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問(wèn)題。并可對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和分析，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。電子病歷在費(fèi)用上的好處216。 提高醫(yī)療服務(wù)效率過(guò)去由于病歷樣式多，質(zhì)量要求高，醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時(shí)間去書(shū)寫(xiě)病歷，而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復(fù)的。通過(guò)電子病歷的實(shí)施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過(guò)簡(jiǎn)單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書(shū)寫(xiě)，研究表明，一份完整病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)間從一到兩個(gè)小時(shí)縮短到二十分鐘左右；與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時(shí)間了解到檢查檢驗(yàn)結(jié)果，并集成到患者的電子病歷中去。216。 增加收入通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)系統(tǒng)針對(duì)某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。在將來(lái)，利用信息技術(shù)，通過(guò)集成電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可使用遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行診療，開(kāi)創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。216。 避免不必要的花費(fèi)，降低成本盡管電子病歷的實(shí)施會(huì)帶來(lái)醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用、電子病歷系統(tǒng)升級(jí)等方面成本的增加，但同時(shí)，原有的大量存儲(chǔ)紙質(zhì)病歷的空間就不再需要了，原來(lái)管理病案的工作人員可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗(yàn)，縮短就診等待時(shí)間等，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。94電子病歷系統(tǒng)功能要點(diǎn)以病人為中心的設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)要堅(jiān)持以病人為中心的設(shè)計(jì)理念，所有功能都要有利于醫(yī)護(hù)人員的操作，便于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員節(jié)約時(shí)間，更好的為病人服務(wù)。首先，電子病歷系統(tǒng)能夠利用計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)勢(shì)