【正文】 2），以決定該患者是否進(jìn)入治療管理組。 一、全身強(qiáng)直－陣攣性癲癇發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 9 意 識喪失； 四肢僵硬； 全身強(qiáng)直 , 陣攣運(yùn)動； 尿便失禁； 咬破舌頭或摔傷； 發(fā)作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉疼痛。 病人具備前三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條和后三條中的一條，可確定為驚厥性癲癇發(fā)作。鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生）詳細(xì)了解病史，并和上級神經(jīng)科醫(yī)生討論診斷是否正確。最后由各地區(qū)神經(jīng)科專家和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)師做出診斷。 確診為驚厥性癲癇的病人，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者均可包括在治療觀察之列。 二、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．入選標(biāo)準(zhǔn)： ① 調(diào)查前 12 個月內(nèi)至少有過兩次全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（包括部分性發(fā)作 繼發(fā)全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作）； ② 病人及其監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行治療并與負(fù)責(zé)治療和隨訪的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院簽訂知情同意書。 2．排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 僅在妊娠期發(fā)作； ② 發(fā)作僅與酒精或藥物減量有關(guān)； ③ 患者年齡小于 2 周歲，（或體重小于 10 公斤）； ④ 有多動癥病史者； 10 ⑤ 對苯巴比妥（或撲癇酮）有過敏史； ⑥ 存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患； ⑦ 伴有心、肝、腎疾病或嚴(yán)重高血壓 (舒張壓＞110mmHg 或 收縮壓＞ 180mmHg)； ⑧ 有過一次（或以上）癲癇持續(xù)狀態(tài)史； ⑨ 入組前一周正在接受正規(guī)抗癲癇藥物治療患者；（服苯巴比妥 病人可以入組，隨訪觀察調(diào)整劑量） ⑩ 伴有活動性精神病患者。 符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)（也不在排除標(biāo)準(zhǔn)之列）并愿意參加的患者可以入組進(jìn)行治療。伴有其它疾病或者有活動性癲癇 , 但不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者 , 也應(yīng)當(dāng)考慮給予抗癲癇治療。必要時可以請當(dāng)?shù)厣窠?jīng)科專家會診，確定治療方案。各地可以根據(jù)實(shí)際情況制定這類病人的治療和管理方法。 第二節(jié) 苯巴比妥給藥方案 一、基本原則 苯巴比妥使用 30mg/片劑； 建議病人每晚睡前一次服藥； 苯巴比妥體內(nèi)半衰期長，連續(xù)服藥 14～ 21 天，才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。因此，在此期間仍有發(fā)作，并不代表 治療失敗； 治療從小劑量開始，緩慢增加劑量，最后達(dá)到最適劑量。 治療過程病人仍有發(fā)作，只要病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)按 11 后述使用方法逐漸增加劑量，首次劑量、維持計量和最大劑量參考表 1。 當(dāng)病人要求停止治療時，應(yīng)該緩慢減少劑量，最好每月減少 30mg。 二、成人苯巴比妥使用方法：（ 用于 15 歲以上，體重超過 30 公斤者 , 參見附圖 ） 1. 開始時每晚睡前服藥 2片（ 60mg），此劑量持續(xù)使用兩周； 2. 2 周后第一次隨訪時如仍有發(fā)作（ ≥ 1 次），劑量增加到 3片（ 90mg）；如無發(fā)作，維持原劑量不變。 3. 觀察 4 周，如果仍沒有發(fā)作，維持此 劑量。 4. 如果病人在 2～ 4周內(nèi)又有發(fā)作（ ≥ 1 次），劑量增加至 4片（ 120mg）； 5. 以后每次隨訪如病人這段時間沒有發(fā)作，繼續(xù)維持此劑量； 6. 隨訪時若仍有發(fā)作（ ≥ 1 次），劑量增加 1 片（ 30mg）； 7. 成年人最大劑量可增至每晚服用 7片（ 210mg）； 8. 如果仍有發(fā)作，按以下逐條檢查，處理： （ 1） 檢查病人體重，重新按每日每公斤體重 3mg計算方法增加劑量； （ 2） 密切觀察病人有無不良反應(yīng)，若病人無不良反應(yīng)，劑量可以增至 7片（ 210mg）； （ 3） 檢查病人對服藥的依從性； 12 （ 4） 如果病人依從性差，按后面的說明勸說病人增強(qiáng)依從性。 9. 原則上 成人最大劑量不要超過 210mg，如仍然不能控制發(fā)作，可以根據(jù)病人情況如：病人體重，有無不良反應(yīng)以及病人的耐受性等再增加劑量至 8片（ 240mg）。必須密切觀察病情，注意患者有無不良反應(yīng)；有條件的地方可以測定血藥濃度情況。 附圖 . 苯巴比妥給藥方法流程圖 （成人）開始劑量：每晚服 60mg 2 周 檢查患者遵醫(yī)囑情況 未按規(guī)定服藥 按規(guī)定服藥 詢問有無副作用 見手冊第四節(jié) 有關(guān)規(guī)定 有副作用 無副作用 見第四節(jié) 有關(guān)規(guī)定 仍有一次 無發(fā)作 以上發(fā)作 每晚增加一片 ( 3 0mg ) 檢查遵醫(yī)囑情況 以下步驟同上（略） 最大劑量可增加至每晚 2 1 0 mg 13 三、 14歲以下兒童 （體重低于 30公斤）苯巴比妥使用方法 首次劑量按年齡給藥，開始時多數(shù)兒童每晚睡前服30～ 60mg（每日每公斤體重 2mg）； 2 周后第一次隨訪時如無發(fā)作，劑量不變；如有發(fā)作，劑量增加到每日每公斤體重 3mg。大多數(shù)病兒服藥 2片到（ 60～ 75mg）； 如果病人 2～ 4周沒有發(fā)作，維持此劑量。 若病人在 2～ 4周期間仍有發(fā)作（ ≥ 1 次），劑量增至每日每公斤體重 4mg。 以后每次隨訪時病人沒有發(fā)作，仍維持此劑量。 如果有發(fā)作（ ≥ 1 次），按以下逐條檢查： （ 1） 病兒無不良反應(yīng)，劑量可以增至每日每公斤體重５ mg，密切觀察病人有無不良反應(yīng)； （ 2） 檢查病人服藥的依從性； （ 3） 如果病人依從性差，按第四節(jié)中要求向患者說明，增強(qiáng)病人的依從性。 原則上兒童最大劑量不要超過每日每公斤體重５mg，如仍然不能控制發(fā)作，可以根據(jù)病人情況如病人體重，有無不良反應(yīng)以及病人的耐受性 等再增加一次劑量。必須密切觀察病情，有無不良反應(yīng)，有條件的地方可以檢查病人血藥濃度。 四、每次隨訪應(yīng)給病人的藥量 14 按以下方法計算下次病人就診前給病人的藥片數(shù)： 1. 計算日劑量的藥片數(shù)，如每天服 90mg，即每天 3片； 2. 為了保證病人不斷藥，每次需多給 4天的藥量； 3. 如果病人２周（ 14天）后來復(fù)診，所需藥片數(shù)為：（ 14＋ 4） 3 ＝ 54（片）； 4. 如果病人 4周（ 28天）后來復(fù)診，所需藥片數(shù)為：（ 28＋ 4） 3 ＝ 96（片）。 五、檢查患者遵從醫(yī)囑程度 ——病人的依從性 復(fù)診時要求病人將藥瓶帶來，檢查剩余的藥片 數(shù)，估計遵醫(yī)囑程度。因?yàn)槊看涡瓒嘟o病人 4 天的藥量，隨訪時數(shù)一下所剩余藥片數(shù)，如果剩余藥片正好是病人 4 天的藥量，表示病人遵從醫(yī)囑服藥很好。如果所剩藥片數(shù)多于或少于 4 天的藥量，表明病人少服或多服了藥。 2 周內(nèi)多服或少服１天以上（不含 1 天）藥量，視為不遵從醫(yī)囑服藥；4 周內(nèi)多服或少服 2 天以上（不含 2 天）的藥量，視為不遵從醫(yī)囑服藥。 表 1. 苯巴比妥給藥參考劑量 年齡 體重 2～ 5 歲 ＜ 15 kg 6～ 10 歲 15～ 20 kg 11～ 15 歲 20～ 30 kg ＞ 15 歲 ＞ 30 kg 首次劑量 15mg 30mg 60mg 60mg 維持劑量 30mg 60mg 75mg 90～ 120mg 最大劑量 60mg 75mg 90mg 180～ 240mg 六、每次發(fā)藥數(shù)量和剩余藥片計數(shù)法 1. 間隔兩周（ 14 天）隨訪：為了保證病人不斷藥， 15 每次多給 4 天的藥量，因此，總計給 18 天藥量。按病人用藥劑量，給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)見表 2。 2. 間隔四周（ 28 天）隨訪：為了保證病人不斷藥，每次多給 4 天的藥量，因此，總計給 32 天藥量。按病人用藥劑量，給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)見表 3。 表 ，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計 剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (18 天的藥 ) 預(yù)計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 18 4 片（ 3－ 5） 45mg () 27 6 片（ － ） 60mg (2) 36 8 片（ 6－ 10） 75mg () 45 10 片（ － ） 90mg (3) 54 12 片（ 9－ 15） 120mg (4) 72 16 片（ 12－ 20） 150mg (5) 90 20 片（ 15－ 25） 180mg (6) 108 24 片（ 18－ 30） 表 周隨訪，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù) 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預(yù)計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 30mg (1) 32 4 片 (2－ 6) 45mg () 48 6 片（ 3－ 9） 60mg (2) 64 8 片（ 4－ 12） 75mg () 80 10 片（ 5－ 15） 90mg (3) 96 12 片（ 6－ 18） 120mg (4) 128 16 片（ 8－ 24） 16 苯巴比妥 每日劑量 mg(片 ) 所給藥片數(shù) (32 天的藥 ) 預(yù)計剩余藥片數(shù) （允許范圍） 150mg (5) 160 20 片（ 10－ 30） 180mg (6) 192 24 片（ 12－ 36） 210 mg (7) 224 28 片（ 14－ 42） 240 mg (8) 256 32 片（ 16－ 48） 七、苯巴比妥的不良反應(yīng) 有些病人用苯巴比妥控制發(fā)作可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。通常僅在治療開始階段出現(xiàn)一些問題，隨后這些反應(yīng)一般會逐漸消失，病人繼續(xù)服苯巴比妥不會有任何不適。因此，如果病人開始服苯巴比妥有些不適反應(yīng)，應(yīng)該鼓勵病人堅(jiān)持服藥數(shù)日，而不要輕易停藥。苯巴比妥是一種比較安全的藥物，但我們應(yīng)該了解苯巴比妥可能引起的不良反應(yīng)，以便及時給病人適當(dāng)?shù)奶幹?。苯巴比妥可能引起的不良反?yīng)簡介如下： 1． 困倦、嗜睡 （包 括無精打采，懶散）：困倦、嗜睡是苯巴比妥最常見的不良反應(yīng)，特別是在開始服用該藥時， 20％～ 30％的病人會有困倦、嗜睡感覺。治療前應(yīng)該了解病人的睡眠情況，如通常每天睡幾小時，是否有午睡習(xí)慣以及病人早上醒后是否有困倦感。這樣我們就能比較好地去評估苯巴比妥對病人的影響。按困倦、嗜睡感對日常生活和工作的影響分為： ? 輕度 ：病人醒后感到困乏，但在日?；顒雍凸ぷ髦胁o困倦感。晚上服藥后很困，想睡。 服藥并不影響病 17 人的日常生活和工作。 ? 中度 ：病人要求午睡。有時難以保持清醒狀態(tài)工作數(shù)小時，對病人的生活和工作有輕度 影響。 ? 重度： 病人難以保持清醒狀態(tài)，工作時發(fā)困，對日常工作有干擾。 2． 頭暈、頭痛 ：少數(shù)病人服用苯巴比妥后感到頭暈、頭昏或者頭痛，應(yīng)該問病人是否有其他原因引起頭昏、頭痛如感冒、失眠等。在排除其他原因后才能認(rèn)為是苯巴比妥引起的不良反應(yīng)。 按頭昏、頭痛感對日常生活和工作的影響分為： ? 輕度 ：輕度頭昏、頭痛對日常活動和工作沒有明顯影響。 ? 中度 ：病人頭昏、頭痛對生活和工作有輕度影響。但仍能堅(jiān)持工作、學(xué)習(xí)。 ? 重度： 病人頭昏、頭痛較重，影響日常生活和工作。 3． 共濟(jì)失調(diào) ：苯巴比妥能引起運(yùn)動障礙，共濟(jì)失調(diào)。服苯巴比妥前要了解病人手的活動是否 靈活，步行情況走路是否平穩(wěn)，以便與服苯巴比妥后進(jìn)行比較。根據(jù)病人手、足活動情況可以分為： ? 輕度： 病人能夠足跟觸足尖在一條線上行走，但轉(zhuǎn)圈有一點(diǎn)困難。病人能用食指去觸摸自己的鼻子，可以看到輕微的顫動，他能握住杯子，但有一點(diǎn)顫動。 ? 中度： 病人足跟觸足尖行走很不穩(wěn)定，會摔倒。病 18 人行走緩慢，步態(tài)寬大。病人用食指觸摸自己的鼻子有困難，可以看到明顯的顫動。病人需要用雙手去拿杯子。 ? 重度： 病人不能在一條線上行走，在直線上行走需要別人幫助，如病人單獨(dú)行走會摔倒。病人不能用食指去觸摸自己的鼻子，可以看到明顯的顫動。拿杯子時， 杯子里的水會溢出。 4． 多動： 苯巴比妥能引起多動，不安定，特別是小孩，可以引起多動癥。應(yīng)該問家長，孩子在家、在學(xué)校玩或者吃東西時行為上與過去有什么不同。按多動程度分為： ? 輕度： 病兒比同齡兒童活動明顯過多，只能有幾分鐘的安靜，要求病兒安靜時能安靜下來。 ? 中度： 病兒在家中跑來跑去，爬上爬下，拿他所能拿到的任何東西。病兒不能完成學(xué)校的作業(yè)，難以聽從指揮。 ? 重度： 病兒不能集中精神去做指定的事。病兒的活動沒有連續(xù)性，全然不能聽從任何指揮。 5． 過敏反應(yīng)和皮疹 ： 苯巴比妥引起過敏反應(yīng)較少，以皮膚損傷為主，如皮膚瘙癢、皮疹， 很少看 到水泡 。其它過敏反應(yīng)如藥物熱、粒細(xì)胞減少、貧血、休克等均極少見。 曾有苯巴比妥引起剝脫性皮炎的報道。所以，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如果病人出現(xiàn)與服用苯巴比妥有關(guān)的皮疹，無論是否嚴(yán)重均應(yīng)立即停藥。 19 ? 輕度： 病人僅感 皮膚瘙癢，未發(fā)現(xiàn)皮疹 ； ? 中度： 出現(xiàn)少量皮疹； ? 重度： 皮疹比較多，出現(xiàn)水泡。 6． 消化系統(tǒng)反應(yīng) ：少數(shù)病人服用苯巴比妥后有消化系統(tǒng)反應(yīng)，包括惡心，嘔吐，腹瀉。應(yīng)該與其他