【正文】 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀無(wú)癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關(guān)節(jié)腫痛視力模糊手腳麻木尿急尿痛 便秘 腹瀉惡心嘔吐眼花 耳鳴 乳房脹痛 其他 □□□□□□□□□□一般狀況體 溫℃脈 率次分鐘呼吸頻率次分鐘血 壓左 側(cè) 右 側(cè) 身 高體 重腰 圍體質(zhì)指數(shù)（）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*滿意 基本滿意 說(shuō)不清楚 不太滿意 不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估* 可自理（～分） 輕度依賴（～分） 中度依賴（～分) 不能自理（≥分）□老年人認(rèn)知功能*粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天 每周一次以上 偶爾 不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖□□□吸煙情況吸煙狀況從不吸煙　　　已戒煙　　　 吸煙 　 □日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率從不 偶爾 經(jīng)常 每天□日飲酒量平均 兩是否戒酒未戒酒 已戒酒，戒酒年齡：歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒是 否 □飲酒種類白酒啤酒紅酒 黃酒 ５其他□□□□職業(yè)病危害因素接觸史無(wú) 有（工種從業(yè)時(shí)間年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施無(wú) 有放射物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有 物理因素 防護(hù)措施無(wú) 有化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有其他 防護(hù)措施無(wú) 有□□□□□臟器功能口 腔口唇 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺 皸裂 皰疹齒列 正常 缺齒 齲齒 義齒(假牙)咽部 無(wú)充血 充血 淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力聽(tīng)見(jiàn) 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能可順利完成 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體眼底*正常 異?！跗? 膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他□鞏 膜正常 黃染 充血 其他□淋巴結(jié)未觸及 鎖骨上 腋窩 其他□肺桶狀胸：否　　是□呼吸音：正常 異常□羅 音：無(wú) 　 干羅音 濕羅音 其他□心 臟心率 次分鐘 心律：齊 不齊 絕對(duì)不齊雜音：無(wú) 有□□腹 部壓痛：無(wú) 有包塊：無(wú) 有肝大：無(wú) 有脾大：無(wú) 有移動(dòng)性濁音：無(wú) 有□□□□□下肢水腫無(wú) 單側(cè) 雙側(cè)不對(duì)稱 雙側(cè)對(duì)稱 　 □足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及觸及雙側(cè)對(duì)稱觸及左側(cè)弱或消失觸及右側(cè)弱或消失 □肛門(mén)指診*未及異常 觸痛　 包塊　 前列腺異常 其他□乳腺*未見(jiàn)異常 乳房切除 異常泌乳乳腺包塊 其他□□□□婦科*外陰未見(jiàn)異常 異?！蹶幍牢匆?jiàn)異常 異?！鯇m頸未見(jiàn)異常 異常□宮體未見(jiàn)異常 異?！醺郊匆?jiàn)異常 異常□其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白 白細(xì)胞 血小板其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*或 心電圖*正常 異?！跄蛭⒘堪椎鞍?大便潛血*陰性 陽(yáng)性　　　 □糖化血紅蛋白*乙型肝炎表面抗原*陰性 陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白 總膽紅素 μ結(jié)合膽紅素 μ 腎功能*血清肌酐μ 血尿素氮血鉀濃度 血鈉濃度血 脂*總膽固醇 甘油三酯血清低密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇胸部線片*正常 異常□ 超*正常 異?！鯇m頸涂片*正常 異?！跗渌?中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)是 基本是□氣虛質(zhì)是 傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)是 傾向是□陰虛質(zhì)是 傾向是□痰濕質(zhì)是 傾向是□濕熱質(zhì)是 傾向是□血瘀質(zhì)是 傾向是□氣郁質(zhì)是 傾向是□特秉質(zhì)是 傾向是□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病未發(fā)現(xiàn) 缺血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 短暫性腦缺血發(fā)作 其他□□□□□腎臟疾病未發(fā)現(xiàn) 糖尿病腎病 腎功能衰竭 急性腎炎 慢性腎炎 其他□□□□□心臟疾病未發(fā)現(xiàn) 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 心前區(qū)疼痛 其他□□□□□血管疾病未發(fā)現(xiàn) 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈閉塞性疾病 其他□□□眼部疾病未發(fā)現(xiàn) 視網(wǎng)膜出血或滲出 視乳頭水腫 白內(nèi)障其他□□□神經(jīng)系統(tǒng)疾病未發(fā)現(xiàn) 有 □其他系統(tǒng)疾病未發(fā)現(xiàn) 有 □住院治療情況住院史入出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)家 庭病床史建撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性規(guī)律　間斷　不服藥非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)健康評(píng)價(jià)體檢無(wú)異常 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □有異常 異常 異常 異常 異常 健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理建議復(fù)查建議轉(zhuǎn)診□□□□危險(xiǎn)因素控制： □□□□□□戒煙 健康飲酒 飲食 鍛煉減體重（目標(biāo)） 建議接種疫苗其他填表說(shuō)明．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。．一般狀況體質(zhì)指數(shù)體重（）身高的平方（）。老年人生活自理能力評(píng)估：歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒兩折合葡萄酒兩、黃酒半斤、啤酒瓶、果酒兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。．輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部線片、超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)）．住院治療情況：指最近年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。附件接診記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說(shuō)明．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。附件會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)□□□□□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字