【正文】 撕裂或撕脫，特點是傷情重，出血多，疼痛劇烈，易發(fā)生休克。治療時應(yīng)盡快手術(shù)，及時清創(chuàng)、復(fù)位縫合。⑦咬傷：被動物或人咬傷，多有組織撕裂、撕脫或缺損。治療時應(yīng)根據(jù)具體情況，盡快徹底清創(chuàng)，必要時可用鄰近皮瓣或游離植皮修復(fù)組織缺損；如為狗咬傷，應(yīng)注射狂犬病疫苗。318. 試述口腔頜面部損傷的就診時間、創(chuàng)口情況與清創(chuàng)術(shù)的關(guān)系。318. ①一般來說，細菌在進入創(chuàng)口6～12小時內(nèi)，處于靜止或適應(yīng)環(huán)境時期，尚未大量繁殖，而且細菌多停留在損傷組織的表面，易于通過機械沖洗和清創(chuàng)而被清除，因此，此時進行清創(chuàng)術(shù)應(yīng)進行嚴密的對位縫合。由于口腔頜面部血運豐富，組織抗感染力強，上述時間在口腔頜面部可延長到48小時，甚至超過48小時，只要創(chuàng)口無明顯感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后，仍可嚴密縫合。②如果患者就診時間超過48小時，或創(chuàng)口組織壞死情況較嚴重，估計可能發(fā)生感染，在施行清創(chuàng)術(shù)時不應(yīng)嚴密縫合，應(yīng)放置引流物。③如患者就診時間過晚，創(chuàng)口已發(fā)生明顯感染，創(chuàng)口不應(yīng)進行縫合，可采用局部濕敷，待感染控制后，再行處理。319. 簡述頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)的手術(shù)步驟和注意事項。319. ①沖洗創(chuàng)口：采用機械沖洗的方法清除創(chuàng)口內(nèi)的細菌。先用紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水和生理鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚，然后在麻醉下用3％雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)口，同時用紗布反復(fù)擦洗，盡量清除創(chuàng)口內(nèi)的泥沙等異物。②清理創(chuàng)口：對創(chuàng)口周圍皮膚消毒、鋪巾，徹底去除異物，然后清理創(chuàng)口邊緣及內(nèi)部，原則上盡可能保留頜面部組織，一般僅去除確已壞死的組織。③縫合：由于口腔頜面部血運豐富，只要創(chuàng)口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)之后，仍可嚴密縫合；如果估計可能發(fā)生感染，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物；如果已明顯感染，則不應(yīng)縫合，應(yīng)局部濕敷，以后再行處理。如果創(chuàng)口與腔竇相通，應(yīng)先關(guān)閉腔竇 內(nèi)創(chuàng)口，再關(guān)閉肌層，最后關(guān)閉皮膚創(chuàng)口。如有組織缺損，可進行鄰近轉(zhuǎn)瓣或植皮修復(fù)，也可采用定向拉攏縫合。320. 簡述舌部挫裂傷的清創(chuàng)縫合原則。320. ①舌組織血運豐富，組織再生能力和抗感染力均較強，在清創(chuàng)處理中一般不作組織切除；即使離斷明顯，也應(yīng)在清創(chuàng)處理后將組織縫回原位，有可能生長成活。②舌組織較脆，活動度大，縫合時應(yīng)采用大針粗線，于創(chuàng)緣較遠處進針，縫得深一些，多帶一些組織，最好加用褥式縫合，以免創(chuàng)口裂開。③如舌組織有缺損，應(yīng)盡量保持舌的長度，將創(chuàng)口將前后縱行方向進行縫合；不應(yīng)將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，以避免舌體縮短，影響舌功能。④如舌側(cè)面與鄰近牙齦或舌腹與口底粘膜都有創(chuàng)面時，應(yīng)分別縫合各部的創(chuàng)口；如不能封閉所有創(chuàng)面，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)面，以免以后發(fā)生粘連，影響舌的活動。321. 簡述頰部穿通傷的處理原則。321. 頰部貫通傷的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。①無組織缺損或缺損較少者，應(yīng)將口腔粘膜、肌層和皮膚分層縫合，縫合的順序應(yīng)先口內(nèi)，再肌層，最后縫合皮膚創(chuàng)口。②口腔粘膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較多者，應(yīng)嚴密縫合口腔粘膜，關(guān)閉穿通創(chuàng)口；皮膚缺損應(yīng)采用皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮，或進行定向拉攏縫合。③較大的頰部全層洞穿性缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔粘膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞形缺損在以后二期整復(fù)。322. 簡述腭部貫通傷的清創(chuàng)縫合特點。322. ①腭部貫通傷多發(fā)生于兒童，如患兒合作，可用局部麻醉；如患兒不合作，應(yīng)采用全麻。②軟腭貫通傷應(yīng)分別縫合鼻腔粘膜、肌層及口腔粘膜。③硬腭貫通傷，如無組織缺損，可將粘骨膜瓣單層縫合即可。如有組織缺損，應(yīng)在鄰近轉(zhuǎn)移粘骨膜瓣，封閉瘺口和缺損，或在硬腭兩側(cè)作松弛切口，從骨面分離粘骨膜瓣后，將貫通口處拉攏縫合，硬腭骨面裸露處用碘仿紗條或碘仿紗布覆蓋，以后可自行愈合。如腭部缺損太大，不能立即修復(fù)，可暫時做腭護板，是口腔與鼻腔隔離，以后再行手術(shù)修復(fù)。323. 試述唇部損傷的清創(chuàng)縫合原則。323. ①唇部損傷，特別在全層撕裂傷時，因口輪匝肌斷裂而收縮，創(chuàng)口裂開明顯，在清創(chuàng)后首先要縫合口輪匝肌，恢復(fù)唇部肌層的連續(xù)性，然后按照唇的正常解剖外形準確對位縫合，特別是唇紅緣處。②唇部較大的撕裂傷，經(jīng)清創(chuàng)縫合后，可應(yīng)用唇弓或蝶形膠布減少張力。③如為唇部貫通傷，應(yīng)先縫合口腔粘膜床面，然后再次清洗創(chuàng)口，最后縫合肌層和皮膚。324. 簡述鼻部軟組織損傷的治療原則。324. ①鼻部軟組織損傷清創(chuàng)縫合質(zhì)量的好 壞直接關(guān)系到鼻的外形和功能。因此，進行鼻部損傷的清創(chuàng)縫合時，應(yīng)按照鼻部正常的解剖位置作準確的對位縫合。②如有條件，鼻腔粘膜可用可吸收縫線縫合，術(shù)后不必拆線。③斷裂的鼻軟骨切勿任意剪除，應(yīng)將軟骨置于軟骨膜中，再行縫合皮膚。④鼻孔周圍的創(chuàng)口縫合后，可用在患側(cè)鼻孔內(nèi)放置一個外包碘仿紗布的橡皮管，既保證創(chuàng)口的良好愈合，又可起到鼻成形的作用。325. 簡述眉和眼瞼部損傷時清創(chuàng)縫合的特點。325. ①眉損傷后應(yīng)準確對位縫合，否則創(chuàng)口愈合后將出現(xiàn)較明顯的眉毛斷裂畸形。②眼瞼部發(fā)生損傷后，如為垂直走向的撕裂傷，清創(chuàng)時應(yīng)按“Z”字成形術(shù)法進行縫合，使縫合后創(chuàng)口呈曲線形，避免創(chuàng)口愈合后形成直線瘢痕而導(dǎo)致眼瞼外翻畸形。③眼瞼部撕裂傷如有皮膚缺損，應(yīng)立即進行全厚皮片游離植皮術(shù)，不可直接拉攏縫合，否則易引起眼瞼外翻畸形。④眼瞼部撕裂傷損及瞼緣時，應(yīng)特別注意對位準確。⑤結(jié)合膜的損傷應(yīng)采用小針細線縫合，縫合完畢后可涂以抗生素眼膏，減少摩擦并預(yù)防感染。326. 患者因跌倒致1┽松動（Ⅱ176。），未見牙齒脫位，請簡述其處理要點。326. ①1～2周避免使用患牙咀嚼。②適度調(diào)磨對頜牙。③對患牙行簡單結(jié)扎固定，可采用“8”字形結(jié)扎法。④定期復(fù)查，一般每月復(fù)查1次，直至傷后第6月。如果出現(xiàn)牙髓壞死，應(yīng)進行根管治療。327. 某青年女性患者，因跌倒，頦部著地1小時求診，檢查發(fā)現(xiàn)┽12松動，Ⅲ176。松動，妨礙咬合；，邊緣不整齊，創(chuàng)面周圍可見泥沙，周圍可見瘀斑，腫脹明顯；頜面部骨骼未捫及壓痛和臺階感，張口度約3cm，張口運動正常。試進行診斷并制定治療方案。327. ①診斷為：┽12部分脫位，頦部挫裂傷。②治療方案：⑴在局麻下將┽12復(fù)位回牙槽窩，采用牙弓夾板或金屬絲結(jié)扎法在21┽～┽34進行患牙的固定；固定時間2～3周；術(shù)后定期復(fù)診，如出現(xiàn)牙髓壞死，應(yīng)進行根管治療。⑵進行頦部挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)時應(yīng)徹底清除創(chuàng)口內(nèi)的泥沙等異物，嚴密縫合，5～7天后拆線。③口服抗菌藥物3～5天以預(yù)防感染。④傷后24小時內(nèi)肌注破傷風抗毒素1500U。328. 簡述牙槽突骨折的臨床表現(xiàn)和治療方法。328. ①臨床表現(xiàn)：骨折片常有明顯的移動度，搖動骨折片的單個牙，可見鄰近數(shù)牙隨之移動，這是牙槽突骨折的確診依據(jù)；由于骨折片的移位（多為向后向內(nèi)移位），引起咬合錯亂；此外，牙槽突骨折常伴有唇組織和牙齦的腫脹及撕裂傷以及牙的損傷（如牙折或脫位）。②治療方法：⑴局麻下進行手法復(fù)位 ，應(yīng)確認咬合關(guān)系恢復(fù)，然后采用單頜牙弓夾板將骨折片固定在鄰近的牙上，也可采用正畸的托槽法進行固定。⑵如不能手法復(fù)位，也可采用牽引復(fù)位固定。一般固定4周左右。⑶術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3～5天。⑷根據(jù)創(chuàng)傷情況，必要時應(yīng)肌注破傷風抗毒素。329. 簡述頜骨骨折的共同臨床表現(xiàn)。329. ①腫脹：頜骨骨折時，均伴有挫傷，傷后在面部、骨折線附近，出現(xiàn)程度不等的腫脹并逐漸加重，一般在傷后48小時達到高峰。②疼痛：骨折斷端相互摩擦，可發(fā)生劇烈疼痛，當進行開閉口運動時則更加明顯，根據(jù)疼痛點可大致確定骨折的部位。③麻木：頜骨骨折損傷到神經(jīng)時，可發(fā)生麻木；上頜骨骨折常損傷眶下神經(jīng)，引起眶下區(qū)麻木；下頜骨骨折則可伴發(fā)下齒槽神經(jīng)損傷，引起患側(cè)下唇麻木。④出血及瘀斑：頜骨骨折時，鄰近軟組織可發(fā)生出血，在組織內(nèi)造成血腫，在皮膚上出現(xiàn)瘀斑。⑤牙及牙齦的損傷：牙與牙齦與頜骨緊密相連，當和骨骨折波及牙槽突時，常同時發(fā)生牙齦撕裂傷，并伴有牙折、牙松動及脫位等。⑥流涎：頜骨骨折后，由于開閉口運動受限，唇、舌的功能也受到一定影響，加上食物滯留、吞咽不便等因素致使涎液滯留并發(fā)生外溢。⑦影響呼吸、咀嚼和吞咽功能：頜骨骨折可因骨折片的移位而影響呼吸，由于嚴重的咬合疼痛和咬合關(guān)系紊亂，患者的咀嚼和吞咽功能也受妨礙；此外，口、咽組織的水腫和疼痛也可影響呼吸及吞咽運動。⑧張口受限：頜骨骨折以后，由于疼痛、咀嚼運動失調(diào)和反射性肌痙攣、骨折片移位、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等因素，多發(fā)生張口受限。330. 簡述下頜骨骨折的特點。330. ①下頜骨為面部最突出的骨，容易受到外力打擊，在頜面部發(fā)生骨折的機率最高。②由于下頜骨的解剖特點，下頜骨骨折多由于過渡屈曲、小范圍的移動及擠壓的外力打擊而引起。③下頜骨上附著有強有力的咀嚼肌，因此下頜骨發(fā)生骨折后，骨折片的移位方向主要取決于骨折片上所附著咀嚼肌的牽引作用。④下頜骨上有下頜牙齒，下頜骨發(fā)生骨折后常出現(xiàn)牙列變形和咬合關(guān)系紊亂；咬合關(guān)系不但使下頜骨骨折的重要診斷依據(jù)，而且是下頜骨進行復(fù)位固定的重要參照標準和治療目的。⑤下頜骨的骨皮質(zhì)較厚，骨松質(zhì)較少，從解剖特點上來講在正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角和髁狀突頸部四個解剖區(qū)域骨質(zhì)較薄弱，因此下頜骨骨折多發(fā)生于此四個解剖區(qū)域。⑥下頜骨與其他骨的連接少，且是個活動的骨，發(fā)生骨折后常發(fā)生下頜運動異常，為診斷提供依據(jù)。331. 簡述上頜骨骨折的特點。331. ①上頜骨與額骨、顴骨、蝶骨等諸多骨 以骨縫的方式緊密相連，這些骨縫是上頜骨的骨折好發(fā)部位，因此上頜骨骨折常與其他骨的骨折同時發(fā)生。②由于上頜竇的存在，上頜骨牙槽突、眶下區(qū)等部位骨質(zhì)較為薄弱，這些部位受外力容易骨折，常和上述骨縫一起骨折，形成上頜骨橫斷性骨折。③同下頜骨相比，上頜骨骨質(zhì)較為菲薄，更容易發(fā)生粉碎性骨折。④上頜骨的血供比下頜骨好，骨折后出血較之下頜骨骨折多，但組織愈合也較快，頜間固定的時間比下頜骨短。⑤附麗于上頜骨上的肌肉力量較弱，上頜骨發(fā)生骨折后，骨折片移動方向主要取決于骨折的類型和損傷力量的大小和方向；一般上頜骨骨折常向后下方移位。⑥咬合關(guān)系紊亂：由于上頜骨骨折片多向后下方移位，上頜骨骨折后常出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開牙合。⑦其他部位損傷：由于上頜骨與顱腦鄰近，上頜骨骨折時常伴發(fā)顱腦損傷或顱底骨折，出現(xiàn)腦脊液漏；上頜骨是眶下壁的組成部分，發(fā)生上頜骨骨折時，在眶內(nèi)和眶周常伴有組織內(nèi)出血，形成眼鏡裝眶周瘀斑、瞼、球結(jié)膜下出血，或眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視。⑧力學(xué)支柱：從生物力學(xué)角度來講，上頜骨在行使功能時，主要通過三條縱向支柱（鼻上頜支柱、顴上頜支柱和翼上頜支柱）和三條橫向支柱（額支柱、顴骨支柱和上頜骨支柱）承受力量，特別是縱向支柱；因此，進行上頜復(fù)位固定時，應(yīng)重點恢復(fù)這些支柱的連續(xù)性和解剖外形，才能達到較好的治療效果。332. 試述下頜骨骨折的常見部位和引發(fā)這些部位骨折的外力特點。332. ①髁狀突頸部：多是前方或前側(cè)方（如從正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)等）傳來的突然外力引起的間接性骨折，直接骨折僅見于火器傷或來自側(cè)方的直接外力打擊。②頦孔區(qū)：多由于側(cè)方來的直接打擊引起，也可由下頜體雙側(cè)不同部位受到外力打擊而引起。③下頜角：多由于側(cè)方或側(cè)下方來的直接打擊，也可由對側(cè)的外力打擊導(dǎo)致下頜骨屈曲而導(dǎo)致間接骨折。④正中聯(lián)合部：多為前方來的直接打擊而引起，也可由下頜骨兩側(cè)相同部位同時受到外力打擊，引起下頜骨體大范圍屈曲而導(dǎo)致。333. 下頜骨頦部發(fā)生骨折時，骨折段移位的方向是什么？ 333. ①單發(fā)的正中骨折：由于骨折線兩側(cè)肌肉牽引量相等，常無明顯移位；如為斜形骨折，一側(cè)有頦棘，一側(cè)無，也可能導(dǎo)致雙側(cè)骨折片向內(nèi)側(cè)移位，發(fā)生骨折片重疊及下頜弓縮窄。②頦部雙骨折：正中骨折片因頦結(jié)節(jié)區(qū)所附著肌肉牽引，向下后方移位，雙側(cè)骨折片則向內(nèi)移位。③粉碎性骨折或有組織骨質(zhì)缺損：兩側(cè)的骨折片由于下頜舌骨肌的牽引向中線移位，使下頜牙弓變窄。334. 下頜骨頦孔 區(qū)發(fā)生骨折時，骨折段移位的方向是什么？ 334. ①單側(cè)頦孔區(qū)骨折：前段骨折段與健側(cè)下頜骨保持連續(xù)性，由于雙側(cè)降頜肌群的牽引，向下、后方移位并稍偏向患側(cè)，后段骨折段因所附升頜肌群的牽引，多向前上方移位，并微偏向健側(cè)。②雙側(cè)頦孔區(qū)骨折：兩側(cè)后段骨折段因升頜肌群的牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位，導(dǎo)致頦部后縮及舌后墜。335. 下頜角部發(fā)生骨折時，骨折段移位的方向是什么？335. ①如果骨折線正在下頜角，兩個骨折段都有咬肌和翼內(nèi)肌附麗，骨折段可不發(fā)生錯位。②如果骨折線在這些肌肉附麗處前方，則前骨折段因降頜肌群的牽引，向下內(nèi)方移位，后骨折段則因降頜肌群的牽引而向上前移位。③骨折線的方向與骨折段的移位也有關(guān)系，如果骨折線由后下向前上，骨折段將發(fā)生明顯移位，直至骨折段上的牙相互接觸為止；如果骨折線的方向為由前下到后上，由于骨折段之間相互對抗，骨折段可不發(fā)生明顯移位。336. 髁狀突發(fā)生骨折時，骨折段移位的方向是什么？ 336. ①高位髁狀突骨折：如果髁狀突骨折發(fā)生在翼外肌附著的上方，且只在關(guān)節(jié)面上發(fā)生骨折，一般不發(fā)生移位。②髁狀突頸部骨折：⑴如果關(guān)節(jié)囊未破裂，折斷的髁狀突由于受翼外肌牽引而向前內(nèi)方移位，仍位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)；如果關(guān)節(jié)囊破裂，髁狀突可從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位而向內(nèi)、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度與外力撞擊的方向和大小有關(guān)。個別情況下，髁狀突可被擊入顱中窩。⑵如為單側(cè)髁狀突頸部骨折，下頜支受到升頜肌群和全部降頜肌群的牽拉，向患側(cè)、后方和上方移位；如為雙側(cè)髁狀突頸部骨折，下頜支向后上方移位。337. 上頜骨Le Fort 骨折分型的含義及意義。337. ①上頜骨Le Fort Ⅰ型骨折：又稱上頜骨低位骨折