【正文】 （2）特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（4）三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。（2）特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。（3）病因：哮喘、肺氣腫?；旌闲院粑щy（1）發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。（2）特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（二）心源性呼吸困難左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（2）特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難 酸中毒→深大呼吸急性感染→呼吸快速鎮(zhèn)靜類藥物中毒→呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關(guān)護理診斷低效性呼吸形態(tài)活動無耐力氣體交換受損自立缺陷語言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰一、定義咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內(nèi)分泌物或是進入氣道內(nèi)的異物可借助咳嗽有效的排出?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動作。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑朗艿綒怏w、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎、氣胸等刺激。（三）心血管系統(tǒng)疾病：心力衰竭、肺水腫、肺栓塞等的刺激。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎。三、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)干咳：咳嗽無痰或是少痰。 常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。（二）痰液的性質(zhì)：痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。（1）正常為白色粘痰：（2）粘液性－慢性炎癥（3）漿液性－滲出（4）膿性－感染；粘液膿性、漿液膿性（5）血性－支擴、肺結(jié)核、肺癌等按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。（1）黃色或黃綠色－大量膿細胞或綠膿桿菌（2）紅色或紅棕色－血液或血紅素（3）粉紅色－急性肺水腫（4）鐵銹色－含鐵血黃素（大葉性肺炎）（5）果醬樣－肺組織壞死分解物（阿米巴肺膿瘍 ）（6）黑色－大量灰塵（三）全身癥狀 長期的劇烈、頻繁的咳嗽可導(dǎo)致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，導(dǎo)致失眠、頭痛、食欲減退?？人詫?dǎo)致自發(fā)性氣胸、手術(shù)傷口的開裂。不能有效的咳痰誘發(fā)或是加重肺部感染并影響換氣功能。四、相關(guān)護理診斷清理呼吸道無效活動無耐力睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病二尖瓣狹窄（風(fēng)心病）：少量咯血或血痰。急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障、血友病等急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等自身免疫性疾病：風(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量少量： 痰中帶血≤100ml/日 ；中等量： 每日100500ml，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml?？┏鰸M口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀鮮紅色－肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 出血性疾病、二尖瓣狹窄等。 鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等。 磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎 漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫 粘稠暗紅色－肺梗塞等（三）并發(fā)癥窒息 ：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。肺不張：胸悶、氣促、發(fā)紺等。繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。 四、相關(guān)護理診斷有窒息的危險有感染的危險焦慮體液不足（八）發(fā)紺★一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流→未經(jīng)肺部氧合的靜脈血→體循環(huán)。分流量 心排出量的1/3時→發(fā)紺，如先天性心臟病。特點：①全身性發(fā)紺，②粘膜發(fā)紺，③發(fā)紺部位皮膚溫暖，④伴有杵狀指及紅細胞增多。周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細血管收縮：寒冷特點：①肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，②發(fā)紺部位皮膚溫度低，③按摩或加溫后發(fā)紺可消失?；旌闲园l(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥 血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點：急、重、暫時性、氧療無效硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時有便秘；或服用硫化物。特點：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護理診斷活動無耐力氣體交換受限低效性呼吸形態(tài)焦慮/恐懼（九）心悸一、定義是一種（在靜態(tài)或是休息狀態(tài)下）自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心臟搏動可增強，心率可快可慢、心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。二、病因與臨床表現(xiàn)心臟搏動增強生理性；劇烈活動、精神過度緊張、大量吸煙飲酒、咖啡濃茶；藥物：麻黃素、腎上腺素癥狀表現(xiàn)為胸悶等不適一般不影響正?；顒印２±硇裕焊哐獕?、風(fēng)心、先心、甲亢、貧血。癥狀表現(xiàn)為持續(xù)時間長，反復(fù)發(fā)作，伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、昏厥等。心率失常：心動過速、過緩、心率不齊等。癥狀特點是嚴重程度與心臟病變程度不一致。心臟神經(jīng)癥：心臟本身無病癥，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，常多見于青年女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動有關(guān)。三、相關(guān)護理診斷活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥（十）惡心與嘔吐一、定義惡心為上腹部不適，緊迫欲吐的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食道逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。二、病因反射性嘔吐：①消化系統(tǒng)疾病，②其他系統(tǒng)疾病中樞性嘔吐：①顱內(nèi)病變，②藥物，③其他前庭功能障礙性嘔吐神經(jīng)性嘔吐三、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期表現(xiàn)面色蒼白、出汗、流涎、嘔吐等各種嘔吐的特點：（1）反射性嘔吐：嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止 （2）中樞性嘔吐：嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性（3）前庭性嘔吐：與頭部位置有關(guān)，嘔吐前多有惡心伴眩暈（4）神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)，餐后即刻發(fā)生的多次少量嘔吐，不伴有惡心對全身的影響（1）劇烈頻繁嘔吐：失水、代謝性堿中毒、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂（2）長期嚴重嘔吐：營養(yǎng)不良（3）嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者：誤吸致肺部感染或窒息。四、相關(guān)護理診斷舒適的改變體液不足/體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)有誤吸的危險（十一）嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化疾病（屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。二、病因消化系統(tǒng)疾病： 食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病血液疾病急性傳染病其他：最常見—消化性潰瘍；第二—食管或胃底靜脈曲張破裂；第三—急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便過程：上腹不適－嘔血性胃內(nèi)容物－黑便嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色－出血量大或在胃內(nèi)停留時間短（2）咖啡色－出血量小或在胃內(nèi)停留時間長黑便顏色：（1）紫紅色－量大或腸內(nèi)停留時間短（2）黑便－量少或腸內(nèi)停留時間長出血量（1）出血量10%15%：可有頭昏、乏力（2）出血量20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量30%： 可發(fā)生休克出血程度（1）隱血試驗（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50～70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上四、相關(guān)護理診斷組織灌注量改變活動無耐力恐懼潛在并發(fā)癥有誤吸的危險（十二）便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾?。盒∧c疾病結(jié)腸直腸肛管疾病（三）全身性疾病三、臨床表現(xiàn)出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān) 腸道停留時間短、速度快、量大－鮮紅色 腸道停留時間長、速度慢、量少－暗紅色 急性出血性壞死性腸炎－洗肉水樣血性便 急性細菌性疾病－黏液血便或膿血便 上消化道出血－血與糞混合 結(jié)腸 / 直腸出血－血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。四、相關(guān)護理診斷活動無耐力有體液不足的危險有皮膚完整性受損的危險焦慮（十三）腹瀉一、定義排