【正文】 時(shí)限 有無適當(dāng)內(nèi)容修正 二、詢問病人對(duì)上級(jí)主管醫(yī)生的意見 三、了解患者病情，有針對(duì)性的詢問 上級(jí) 醫(yī)師對(duì)病情的掌握情況，進(jìn)行考核。 抽查科主任查房情況 查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理 病歷 副主任醫(yī)師／主任醫(yī)師于查房后， 2 4 小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)簽字認(rèn)可，以明確責(zé)任。 邀請(qǐng)主管院長(zhǎng)參加查房 觀看查房過程 點(diǎn)評(píng)查房中的不足、記錄整改意見 復(fù)查，重點(diǎn)查看整改效果 住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房 2次，病房巡視至少 4次，對(duì)危重病員，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員 主治醫(yī)師查房每日一次，病房巡視至少 2 次要求對(duì)所管病 人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。新入院病人的首次查房在 48小時(shí)內(nèi)完成。 副主任醫(yī)師 /主任醫(yī)師每周至少查房 12 次，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。 要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查病員飲食情況； 主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 抽查病歷書寫； 一、病程記錄及時(shí)性，客觀的根據(jù)病情變化修改醫(yī)囑內(nèi)容 二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容的完整性、建議修改治療方案 的執(zhí)行情況 三、各種知情同意書的簽署 四、危重患者的病例討論記錄、術(shù)前討論記錄的及時(shí)性 五、詢問病員對(duì)主管醫(yī)生每日查房情況的滿意度 六、抽查手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)記錄，核對(duì)手術(shù)審批、 手術(shù)分級(jí)制度的落實(shí) 進(jìn)行系統(tǒng)全面物理查體， 聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述， 了解 患者 病情變化 ， 確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施。 新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排 主任（副主任）、科主任 查房。 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避 免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄， 并糾正其中錯(cuò)誤的記錄。 詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見。 解決診療問題。 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及 特殊檢查、新的治療方法 和特殊檢查治療 。 抽查醫(yī)療質(zhì)量。 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 教學(xué)查房。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 臨床 會(huì)診 科室填寫院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單 與病人和家屬溝通同意并簽字 歸納總結(jié)專家意見形成共識(shí) 專家討論，提出診治意見 相關(guān)專家查看病人 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷 醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)主持會(huì)診 通知院內(nèi)相關(guān)專家參加 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批簽字 科室申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診申請(qǐng)單 病人和家屬同意并簽字 歸納總結(jié)專家意見形成共 識(shí) 專家討論，提出診治意見 相關(guān)專家查看病人 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷 醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)主持會(huì)診 聯(lián)系邀請(qǐng)?jiān)和庀嚓P(guān)專家參加 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批簽字 必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診 主持人做會(huì)診總結(jié)詳記病案 主持人做會(huì)診總結(jié)詳記病案 院內(nèi)會(huì)診 院 外 會(huì)診 科內(nèi)會(huì)診 普通會(huì)診 24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)；多科室會(huì)診時(shí)提前 10 分鐘到達(dá)、檢查病人、按時(shí)參加討論； 入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等疑難病例，均應(yīng)及時(shí)組織 科內(nèi)會(huì)診 。危重病例即刻組織 科內(nèi)會(huì)診 。 科內(nèi)會(huì)診 由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組人員、術(shù)者必須參加。 對(duì)于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者 科內(nèi)科間會(huì)診后病情未見明顯好轉(zhuǎn)或加重提出全院會(huì)診 嘉峪關(guān)市 第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 6 臨床 三步 會(huì)診工作流程圖 嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 7 疑難、危重病例討論流程 討論病例 參加人員 討論由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組人員、術(shù)者必須參加。 對(duì)于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者 醫(yī)務(wù)科 制定相應(yīng)的考核管理辦法 、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等疑難病例，均應(yīng)及時(shí)組織討論。 。 （二）危重病例即刻組織討論。 主管醫(yī)師 違反醫(yī)療制度，報(bào)考核辦依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰 . 1． 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。 嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 8 術(shù)前討論流程 手術(shù)分級(jí) 二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開展術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 病例討論 1. 一般病歷討論由專業(yè)組組長(zhǎng)主持，專業(yè)組內(nèi)討論。 2. 對(duì)病情嚴(yán)重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開展手術(shù) ， 進(jìn)行全科討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、病理科、影像科等相關(guān)科室參加。 。 討論內(nèi)容 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式 、手術(shù)安全核查 等。 將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。 總結(jié) 主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。 記錄 違反醫(yī)療制度，報(bào)考核辦依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰 . 制定相應(yīng)的考核管理辦法 嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程 9 全院病例討論流程 流 程 責(zé)任人或責(zé)任部門 流 程 說 明 表 單 醫(yī)務(wù)部 科教科 病區(qū) 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)院級(jí)病例討論的病例選擇。 病區(qū)負(fù)責(zé)科室病例討論的病例選擇。 醫(yī)務(wù)部主任為院級(jí)病例討論的責(zé)任人，病區(qū)主任為科室病例討論的責(zé)任人 科教科為組織實(shí)施與設(shè)備準(zhǔn)備及協(xié)調(diào) 討論病例包括：臨床病例、 疑難病例、出院病例、死亡病例、術(shù)前病例等 討論病例 主管醫(yī)生 2 病例主管醫(yī)生負(fù)責(zé)整理有關(guān)病例材料，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 病例摘要 病例討論 負(fù)責(zé)人 授權(quán)人。 科教科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病例討論的時(shí)間、人員、場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備等相關(guān)資源配置。 的人員。 病例討論 負(fù)責(zé)人