【正文】 重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行“多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施”。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，感染控制科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。二、開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測三、加強(qiáng)對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時(shí)間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。 四、多重耐藥菌的發(fā)現(xiàn)與診斷主要依賴于病原微生物檢測結(jié)果。臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者；同時(shí)做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。 五、微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時(shí)及時(shí)通過多種途徑報(bào)告感染控制科， 感染控制科專職人員接到報(bào)告后及時(shí)督導(dǎo)臨床科室落實(shí)預(yù)防控制措施。 六、臨床醫(yī)生確診為醫(yī)院感染的應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感染控制科。 多重耐藥菌監(jiān)測、報(bào)告、處置流程患者（感染性疾病）有致病菌生長非多重耐藥菌無致病菌生長普通患者診治多重耐藥菌微生物送檢檢驗(yàn)科微生物室指導(dǎo)、督查、檢查報(bào)告實(shí)施接觸隔離措施患者復(fù)查2次陰性解除隔離措施臨床科室檢驗(yàn)科出具檢驗(yàn)報(bào)告，并標(biāo)注“多重耐藥菌”感染控制科填寫《多重耐藥菌一覽表》多重耐藥菌患者進(jìn)行醫(yī)療檢查的消毒隔離措施一、醫(yī)技科室：。，立即對物體表面、地面進(jìn)行清潔消毒，用5001000mg/L含氯消毒劑擦拭。，精密儀器表面可用75%酒精擦拭，檢查器械與患者接觸部位的消毒方法按附表處置。遇污染時(shí)隨時(shí)擦拭消毒。消毒處理后再進(jìn)行下一例患者的檢查。，檢查后按醫(yī)療廢物處理，用醫(yī)療廢物袋盛裝，并注明產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時(shí)間及醫(yī)療廢物的種類。檢查墊由醫(yī)技科室配備或臨床科室自帶。，在進(jìn)入病室前及檢查完畢后進(jìn)行消毒處理，用1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精進(jìn)行擦拭。二、臨床科室：，應(yīng)有科室的護(hù)士陪同，隨身攜帶速干手消毒劑。，以便醫(yī)技科室做好消毒隔離措施。、擔(dān)架等，每次使用后應(yīng)清洗、消毒，用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。，檢查前對病床進(jìn)行消毒，以降低多重耐藥菌傳播的機(jī)會(huì)。，在直接接觸多重耐藥菌患者前后應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行有效的手衛(wèi)生。多重耐藥菌患者進(jìn)行醫(yī)療檢查的流程多重耐藥菌患者外出檢查醫(yī)生通知陪檢護(hù)士通知醫(yī)技科室，檢查前請消毒使用輪椅、擔(dān)架等檢查的，用后進(jìn)行清洗、消毒。用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并對患者及家屬進(jìn)行宣教檢查后：、地面進(jìn)行清潔消毒，用5001000mg/L含氯消毒劑擦拭。，消毒方法按要求處置。手衛(wèi)生制度一、為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，宜使用一次性包裝。外科手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。二、醫(yī)院定期開展手衛(wèi)生全院培訓(xùn)，采取多種形式和內(nèi)容對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法的培訓(xùn)。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。四、感染控制科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，納入績效考核。五、科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的具體落實(shí)和日常監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性及正確性。六、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：（一）衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。（二）外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。（三）醫(yī)務(wù)人員的手均不得檢出致病微生物。七、定期對全院進(jìn)行手衛(wèi)生依從性及正確性調(diào)查，查看醫(yī)護(hù)人員是否按要求做手衛(wèi)生。每年對重點(diǎn)科室進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。八、根據(jù)各科室每月患者占床日數(shù)及手消毒劑領(lǐng)取量 ，計(jì)算各科室每床日手消液使用量，未達(dá)到預(yù)期值的納入績效考核。手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范一、洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（一）設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施。（二）手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染性疾病科、口腔科、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。盡可能在診療區(qū)域配備非手觸式水龍頭。（三）應(yīng)配備清潔劑。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。（四）應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。（五）應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。（六）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。二、外科手消毒設(shè)施（一）應(yīng)配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應(yīng)光滑無死角易于清潔。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。（一）洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。（二）應(yīng)配備清潔劑，盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。（三）應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時(shí)剔除不合格手刷。（四）手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒。（五）應(yīng)配備干手物品。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。（六）應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說明圖。三、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：（一）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。（二）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。四、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：（一）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（二）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（六）處理藥物或配餐前。五、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：（一）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（二）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。六、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的方法：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心。（二）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手方法揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。（三）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。七、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：（一）先洗手，后消毒。（二）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。八、外科手消毒的洗手方法與要求（一）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。（二）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（三）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（四）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。九、外科手消毒的免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。十、外科手消毒的注意事項(xiàng)（一）不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。（二）在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（三）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。（四）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。（五）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。消毒滅菌制度一、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。二、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。三、重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。四、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。五、耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。六、保持診療環(huán)境表面的清潔與干燥，遇污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的消毒；對感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門應(yīng)定期進(jìn)行消毒。七、環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。八、根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：（一）高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。（二）中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用達(dá)到中水平消毒以上效果的消毒方法。（三）低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。九、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：（一）對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。（二）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。（三）對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品， 應(yīng)采用達(dá)到中水平或低水平的消毒方法。（四）殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時(shí)間。（五）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí), 應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時(shí)間。十、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：（一）耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。（二）不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。（三）物體表面消毒，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。十一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒與滅菌的基本知識(shí)和職業(yè)防護(hù)技能。十二、使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)對消毒產(chǎn)品的相關(guān)證明進(jìn)行審核，存檔備案。十三、為從事診療器械、器具和物品清洗、消毒與滅菌的工作人員提供相應(yīng)的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。十四、定期對消毒工作進(jìn)行檢查與監(jiān)測，及時(shí)總結(jié)分析與反饋，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正。十五、從事清潔、消毒、滅菌效果監(jiān)測的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)消毒滅菌知識(shí)，熟悉消毒產(chǎn)品性能，具備熟練的檢驗(yàn)技能；清潔、消毒與滅菌的效果監(jiān)測應(yīng)遵照附錄A的規(guī)定。隔離預(yù)防制度一、在新建、改建與擴(kuò)建時(shí)，建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，并應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng) 明確、標(biāo)識(shí)清楚。二、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隔離與護(hù)防知識(shí)的培訓(xùn)，為其提供合適、必要的防護(hù)用品，正確掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護(hù)技術(shù)，熟練掌握操作規(guī)程。三、隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防” 和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則。一種疾病可能有多重傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。四、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。五、應(yīng)加強(qiáng)傳染病患者的管理，包括隔離患者，嚴(yán)格執(zhí)行《探視病員制度》。 六、應(yīng)采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。七、隔離區(qū)域的消毒應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。八、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。九、傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。十、受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。二、感染控制科（醫(yī)院感染管理委員會(huì)辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、感染控制科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。五、醫(yī)院應(yīng)建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。六、醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。七、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。八、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)執(zhí)行；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告感染控制科。九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一采購，組織采購的人員應(yīng)具有較高的道德素質(zhì)和高度責(zé)任感，根據(jù)我院臨床需要擬定合理的采購供應(yīng)計(jì)劃。嚴(yán)格按照采購計(jì)劃及時(shí)購貨，杜絕超量購貨造成的積壓浪費(fèi)。二、采購部門應(yīng)從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。三、建立健全與醫(yī)療有業(yè)務(wù)聯(lián)系的供應(yīng)商檔案。四、每次購置，采購部門應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地