【正文】 文件名醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程短時間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似的感染病例感染控制科（電話7157573）科室責任醫(yī)生發(fā)現(xiàn)報告流行病學調(diào)查初步確認醫(yī)院感染暴發(fā)開展院長（電話7001）、分管院長（電話7002）隔離患者、加強消毒及查找感染原因匯報控制措施并落實制定書寫調(diào)查報告、制定防范措施總結(jié)按規(guī)范要求報告海拉爾區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)急辦（電話83405018647053330）及海拉爾區(qū)疾病預(yù)防控制中心（電話83531283531113947010027或13347035048））上報排除醫(yī)院感染暴發(fā)審核確認醫(yī)院感染暴發(fā)組織醫(yī)院感染管理委員會相關(guān)人員執(zhí)行部門感染控制科責任人感染控制科科長多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理各臨床科室嚴格執(zhí)行“多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施”。臨床科室應(yīng)及時送檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者；同時做好控制措施，以防擴散、流行。，立即對物體表面、地面進行清潔消毒，用5001000mg/L含氯消毒劑擦拭。，檢查后按醫(yī)療廢物處理，用醫(yī)療廢物袋盛裝，并注明產(chǎn)生科室、產(chǎn)生時間及醫(yī)療廢物的種類。，以便醫(yī)技科室做好消毒隔離措施。多重耐藥菌患者進行醫(yī)療檢查的流程多重耐藥菌患者外出檢查醫(yī)生通知陪檢護士通知醫(yī)技科室，檢查前請消毒使用輪椅、擔架等檢查的，用后進行清洗、消毒。手衛(wèi)生制度一、為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。（二）外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。八、根據(jù)各科室每月患者占床日數(shù)及手消毒劑領(lǐng)取量 ，計算各科室每床日手消液使用量，未達到預(yù)期值的納入績效考核。（三）應(yīng)配備清潔劑。（五）應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。（三）應(yīng)配備清潔指甲用品；可配備手衛(wèi)生的揉搓用品。（五）應(yīng)配備干手物品。（二）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（四）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（二）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。七、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：（一）先洗手，后消毒。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（四）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。三、重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進行消毒或滅菌。七、環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。九、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：（一）對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。（五）消毒物品上微生物污染特別嚴重時, 應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和（或）延長消毒時間。十一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒與滅菌的基本知識和職業(yè)防護技能。十五、從事清潔、消毒、滅菌效果監(jiān)測的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握相關(guān)消毒滅菌知識，熟悉消毒產(chǎn)品性能，具備熟練的檢驗技能；清潔、消毒與滅菌的效果監(jiān)測應(yīng)遵照附錄A的規(guī)定。一種疾病可能有多重傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。七、隔離區(qū)域的消毒應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。五、醫(yī)院應(yīng)建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。三、建立健全與醫(yī)療有業(yè)務(wù)聯(lián)系的供應(yīng)商檔案。七、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，應(yīng)及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告感染控制科。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。四、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封。 七、醫(yī)療廢物貯存間加鎖，專人管理，醫(yī)療廢物貯存不得超過2日。九、運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不應(yīng)將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至暫時貯存地點。如有發(fā)生或有人舉報，一經(jīng)查實將予嚴厲的處罰。 四、過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品如細胞毒藥物，應(yīng)由科主任批準，返回供應(yīng)商公司集中處置。文件名醫(yī)療廢物監(jiān)督管理流程總務(wù)科、護理部、感控科、保潔部醫(yī)療廢物分類處理醫(yī)療廢物放入黃色廢物袋損傷性廢物放入銳器盒保潔員負責收集醫(yī)療廢物，收集時扎緊封口貼標記，注明科室和日期醫(yī)療廢物交接記錄由科室送交人、收集人雙簽字保潔員運送醫(yī)療廢物時，必須使用周轉(zhuǎn)箱，專人負責，指定路線醫(yī)療廢物暫存處執(zhí)行部門感染控制科責任人感染控制科科長醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度一、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護工作的具體措施，提供必要的防護用品。五、預(yù)防保健科負責醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的評估、預(yù)防和隨訪工作。（四）根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離（飛沫隔離）。（四）被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一病人前應(yīng)進行消毒或適當消毒。污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。隔離衣、外科口罩和鞋套（進入傳染病患者診療區(qū)域時），防護鏡（進入傳染病患者診療區(qū)域時，進行可能被體液噴濺操作時），手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時），面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）。職業(yè)暴露事件報告：一、登錄院內(nèi)網(wǎng)下載并填寫《職業(yè)暴露損傷事件登記表》，打印兩份一份交預(yù)防保健科，一份交感控科。（二）若暴露源為陽性：，同時給暴露者開化驗單，查暴露源陽性的項目，以留本底；，詢問暴露源既往有無此病史，若為復(fù)診應(yīng)在病程中記錄，若為初診按時限報告。四、經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當將病人分診至感染性疾病科就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。八、對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察及其他必要的預(yù)防措施。十二、定期對醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識的培訓，培訓應(yīng)當包括傳染病防治的法律、法規(guī)以及傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防、職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等內(nèi)容。四、醫(yī)院感染管理專職人員、各相關(guān)科室人員每年參加衛(wèi)生部和/或自治區(qū)衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓不少于15學時。三、微生物實驗室人員通過參加繼續(xù)教育項目、講課、座談、網(wǎng)絡(luò)教育等方式接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓。在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當實施手衛(wèi)生。治療室每日用紫外線照射消毒一次。無菌物品不可暴露在空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明物品名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。懷疑無菌物品被污染，不可使用。持無菌容器時應(yīng)托住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。注明開瓶日期、時間。④用無菌鉗（鑷）取出（首先查看化學指示卡是否合格）所需物品，放在事先備好的無菌區(qū)域內(nèi)，如包內(nèi)用物未用完，則按原折痕包起，扎好，并注明開包日期及時間，24小時內(nèi)可再使用。②打開一次性無菌注射器或輸液器：在封包上特制標記處用手撕開，暴露物品后，可用手取。雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無菌區(qū)，上面一層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外。放入無菌物品后，拉平扇形折疊層，蓋于物品上。脫手套時，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，然后洗手。普通科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測不再進行，重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度進行監(jiān)測，血液透析室每月監(jiān)測。消毒滅菌監(jiān)測材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。當懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)環(huán)境衛(wèi)生學有關(guān)時，應(yīng)隨時進行監(jiān)測。三、潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量的監(jiān)測：（一）采樣要求：Ⅰ級潔凈手術(shù)室和潔凈輔助用房檢測前，系統(tǒng)應(yīng)已運行15min，其他潔凈房間應(yīng)已運行40min。整個操作應(yīng)符合無菌操作的要求。潔凈手術(shù)室布點方法及結(jié)果判斷表等級空氣潔凈度級別布點要求（手術(shù)區(qū)▲周邊區(qū)■）細菌最大平均濃度cfu/（30min二、采樣方法：平板暴露法（一）布點方法：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位置應(yīng)距墻壁1m處。直徑9cm平皿）。直徑9cm平皿）。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。三、結(jié)果判定：（1）Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域：細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2。三、結(jié)果判定：（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 cfu/cm2。三、衛(wèi)生學標準：進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)無菌。（二）使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10 cfu/ml。一、采樣時間：在消毒滅菌后、使用前進行采樣。滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格。三、結(jié)果判定： （一）普通 30w 直管型紫外線燈，新燈管的輻照強度 ≥90μW/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2 為合格。（二）指示卡應(yīng)獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。（三）透析液內(nèi)毒素檢測最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結(jié)果符合要求后，每3個月至少檢測1次，留取標本方法同細菌培養(yǎng)。采樣時盡可能做到無菌操作，采樣完畢后立即將旁路接上，以免影響病人正常透析?！?5min)≤Ⅳ類普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室、感染性疾病科門診和病區(qū)。未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間，室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30 m2，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位置應(yīng)距墻壁1m處，～；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境暴露15min，Ⅲ類環(huán)境暴露5min后蓋上平皿蓋及時送檢平皿置36℃177。直徑9cm平皿)物體表面監(jiān)測流程采樣時間：在消毒處理后或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時進行采樣。1℃恒溫箱培養(yǎng)48h,計數(shù)菌落數(shù)細菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= 平板上菌落數(shù)x稀釋倍數(shù) 采樣面積（cm2）消毒液監(jiān)測流程立即送檢36℃177。三、被檢者檢查前使用溫水及肥皂（皂液）洗手并擦干，使采血部位保持清潔，用75%乙醇擦拭消毒，感染部位不易采血。七、滴血后，用干燥無菌棉簽按壓止血，消毒、止壓或擦拭采血部位的棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物袋內(nèi)，采血針或一次性采血器應(yīng)丟棄在利器盒內(nèi)。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在感染控制科，單銀波任辦公室主任。六、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施。三、每半年公布重癥醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、兒科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。如：在感控科專職人員報告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師嚴格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。護理部：一、主要負責督促護理人員落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》，在感染控制科人員通知多重耐藥菌后，護理人員應(yīng)嚴格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。二、在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴格實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。七、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。護士長負責檢查消毒隔離措施的落實和消毒管理效果，在科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)某一病原菌聚集性發(fā)生時，立即報告感染控制科。二、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。六、季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。二、存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。尤其呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）在醫(yī)院獲得性感染中的患病率為652%不等，且已有很多資料顯示，呼吸機相關(guān)性肺炎會顯著增加患者的死亡率、住院時間和費用?，F(xiàn)代呼吸機在送氣口多安裝有過濾器，采用本類結(jié)構(gòu)的呼吸機又可分為兩種：其一是在呼出氣體進入主機內(nèi)管路系統(tǒng)之前加裝過濾器，其二是呼出氣體直接進入主機內(nèi)管路并排出。（二）為保證患者安全，開展呼吸機治療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合醫(yī)院的實際情況制定切實可行的呼吸機及管路清洗消毒的管理制度，并認真落實。（六）開展呼吸機治療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)需要配備專用呼吸機清洗消毒機；暫時無清洗消毒機的醫(yī)院應(yīng)實施專室、專池對呼吸機及管路進行清洗消毒。三、呼吸機清洗、消毒原則呼吸機的消毒主要指對呼吸機的氣道管路系統(tǒng)進行消毒。（四）送氣口及排氣口均安裝過濾器的呼吸機內(nèi)置管路一般不需要常規(guī)清洗消毒，請工程師根據(jù)呼吸機的特點定期維修保養(yǎng)（維修保養(yǎng)時間根據(jù)各廠商具體要求進行）。（八）呼吸機各部件消毒后，應(yīng)干燥后才可保存?zhèn)溆?，且備用時間不能超過一周。四、呼吸機各部位的清洗和消毒（一）呼吸機的外表面（包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等）：應(yīng)用濕潤的紗布擦試即可（每日一次）。（2）用戴手套的手將呼吸機外置回路的部件完全拆卸，各部件按清洗消毒機廠商操作說明所述方法放置，若呼吸機外置回路上有血漬、痰痂等污物，可預(yù)先加酶浸泡，再