【正文】 度和有效期，檢查瓶子有無裂縫，瓶蓋有無松動，以及溶液的澄清度，應(yīng)無變色、無混濁、無沉淀等，確信質(zhì)量好，方可使用。（六）一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。無菌包在未被污染的情況下，可保存714天（、）過期或包布受潮均應(yīng)重新滅菌。 （二）進(jìn)行無菌操作時，戴帽子、口罩，修剪指甲，六部洗手法洗手。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。四、臨床醫(yī)務(wù)人員通過參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、專家共識、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等方式接受多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和控制措施等相關(guān)知識的培訓(xùn)。五、醫(yī)院其他管理人員、醫(yī)務(wù)人員和工勤人員的培訓(xùn)時間每年不少于6學(xué)時。十三、從事傳染病預(yù)檢、分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。九、當(dāng)我院不具備傳染病救治能力時，應(yīng)當(dāng)及時將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。門、急診傳染病預(yù)檢、分診制度一、設(shè)立感染性疾病科，具體負(fù)責(zé)本院傳染病的分診工作，并對傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行組織管理。二、如已明確暴露源情況，由預(yù)防保健科判定是否需要預(yù)防性用藥。適用對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求：適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（五）污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施（一）洗手接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染的物品時，不論是否戴手套，都應(yīng)洗手；遇有下屬情況應(yīng)立即洗手：（1）摘出手套后；（2）接觸病人前后；（3）可能污染環(huán)境或傳染其他人時。醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)與生物安全SOP甲類傳染病、按甲類管理的乙類傳染病、不明原因發(fā)熱一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（一）認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，凡接觸上述物質(zhì)者均應(yīng)采取防護(hù)措施，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。二、感染控制科對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)防護(hù)工作提供指導(dǎo)及培訓(xùn)。 五、禁止任何科室及其個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物、違者罰5000元。醫(yī)療廢物處理規(guī)范一、感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物等醫(yī)療廢物應(yīng)交海拉爾區(qū)寶潔垃圾處理有限公司集中處置。十、運(yùn)送醫(yī)療廢物人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)，將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線送到醫(yī)院指定的暫時貯存地點(diǎn)。八、做好醫(yī)療廢物的院內(nèi)交接管理。五、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。二、醫(yī)療廢物應(yīng)按要求分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行退、換貨處理。四、每次購置，采購部門應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)（經(jīng)營企業(yè)）相一致，并查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期、失效期等中文標(biāo)識。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一采購，組織采購的人員應(yīng)具有較高的道德素質(zhì)和高度責(zé)任感，根據(jù)我院臨床需要擬定合理的采購供應(yīng)計劃。六、醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。二、感染控制科（醫(yī)院感染管理委員會辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。八、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。四、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。隔離預(yù)防制度一、在新建、改建與擴(kuò)建時，建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，并應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng) 明確、標(biāo)識清楚。十二、使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并應(yīng)對消毒產(chǎn)品的相關(guān)證明進(jìn)行審核，存檔備案。十、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：（一）耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。（二）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。八、根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：（一）高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。四、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。（五）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十、外科手消毒的注意事項(xiàng)（一）不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。（三）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（二）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。六、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的方法：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心。（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。四、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：（一）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷。（一）洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式。（六）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范一、洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（一）設(shè)置流動水洗手設(shè)施。（三）醫(yī)務(wù)人員的手均不得檢出致病微生物。四、感染控制科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，納入績效考核。衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，宜使用一次性包裝。用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。、擔(dān)架等，每次使用后應(yīng)清洗、消毒，用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。檢查墊由醫(yī)技科室配備或臨床科室自帶。，精密儀器表面可用75%酒精擦拭，檢查器械與患者接觸部位的消毒方法按附表處置。 五、微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)時及時通過多種途徑報告感染控制科， 感染控制科專職人員接到報告后及時督導(dǎo)臨床科室落實(shí)預(yù)防控制措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，感染控制科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會，組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。七、發(fā)生其他醫(yī)院感染突發(fā)事件時，科室負(fù)責(zé)人立即報告感染控制科。（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。初步證實(shí)暴發(fā)或疑似暴發(fā)后，立即報告醫(yī)院感染管理委員會主任委員。八、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。五、根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)開展目標(biāo)性監(jiān)測。二、采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測。（六）監(jiān)督對本科室病人進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識宣傳工作的落實(shí)情況；組織或在感染控制科的協(xié)助下，開展對科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的相關(guān)培訓(xùn)工作。（二）在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)立即通報主管醫(yī)生，及時留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。（四）一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢時，應(yīng)立即通知科主任和感染控制科，并且積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。醫(yī)院感染管理制度落實(shí)情況檢查及指導(dǎo)流程臨床科室感染控制聯(lián)絡(luò)制度各臨床科室及急診科任命“感染控制聯(lián)絡(luò)員”二名，由各科室主任及護(hù)士長任命責(zé)任心強(qiáng)、具有一定感控經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士各一名，稱為“臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)生”和“臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士”。九、規(guī)范使用無菌物品、消毒藥械。五、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、記錄并上報感染控制科。研究解決本科室醫(yī)院感染存在問題，記錄相關(guān)工作并持續(xù)改進(jìn)。，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。（五）總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)、運(yùn)送及無害化處理工作。發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物時，及時告知處方醫(yī)師。進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)具有生產(chǎn)日期、失效期等中文標(biāo)識。（三）護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（二）醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。，及時送微生物檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染控制科，并協(xié)助調(diào)查。（七）做好對保潔人員、患者、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。四、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士參與組成。（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。三、感染控制科職責(zé)（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。二、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。（三）醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在感染控制科。（二）醫(yī)院感染管理委員會由主管院長擔(dān)任主任委員，由其他副院長及院長助理任副主任委員，委員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染控制科、護(hù)理部、門診辦、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、總務(wù)科、設(shè)備科等科室主要負(fù)責(zé)人組成。（五）各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、感染控制聯(lián)絡(luò)員組成。（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確，分線分級使用抗菌藥物。（六）組織本科室人員的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，并有學(xué)習(xí)記錄。，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。，及時組織相關(guān)科室、部門，協(xié)助感染控制科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；調(diào)配醫(yī)師人力，積極組織對患者的治療和善后處理。（四）藥學(xué)部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記；《國產(chǎn)（或進(jìn)口）消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件》?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，對處方用藥進(jìn)行適宜性審核的同時，要進(jìn)行合理性審核。，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布?？剖裔t(yī)院感染管理小組每周進(jìn)行自查，每月召開會議，及時記錄。四、提高本科室人員手衛(wèi)生依從性及正確性，保障洗手與手消毒效果。八、嚴(yán)禁復(fù)用一次性無菌醫(yī)療用品。十二、正確處理醫(yī)療廢物，防止流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。（三）發(fā)現(xiàn)疑似或確診為醫(yī)院感染的病人時，應(yīng)督促該病人的主管醫(yī)生及時送檢標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及時填報《醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表》。二、“臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士”職責(zé)（一）在護(hù)理部、科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本科室《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》和《無菌操作規(guī)范》的實(shí)施情況。（五）監(jiān)督本科室對陪床、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作的落實(shí)情況。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測項(xiàng)目符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求。四、感染控制科人員對報告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核，以保證報告病例的可靠性、真實(shí)性。不及時報告的個人與科室按規(guī)定處理。文件名醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告流程醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表感染控制科對出院病歷進(jìn)行檢查，收集相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例病程記錄中記錄及病歷首頁填寫醫(yī)院感染診斷患者出院時補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)院感染診斷核實(shí)確診為醫(yī)院感染病例確定為漏報通知責(zé)任醫(yī)生納入質(zhì)控每月末匯總并計算各項(xiàng)醫(yī)院感染指標(biāo)電話通知感染控制科接收表格向醫(yī)院感染管理委員會及臨床科室反饋為統(tǒng)計室提供相關(guān)數(shù)據(jù)感染控制科審核執(zhí)行部門感染控制科責(zé)任人感染控制科科長醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度一、病區(qū)短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例；或者短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人及感染控制科，感染控制科應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，同時通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門協(xié)助工作。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。六、對于已經(jīng)證實(shí)的醫(yī)院感染暴發(fā)，登錄衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所（主頁：//），在“醫(yī)院感染暴發(fā)上報工作平臺”中進(jìn)行信息錄入、報告（我院用戶名1507020001）。