【正文】 四、呼吸機(jī)各部位的清洗和消毒（一）呼吸機(jī)的外表面（包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等）：應(yīng)用濕潤的紗布擦試即可（每日一次）。（四）送氣口及排氣口均安裝過濾器的呼吸機(jī)內(nèi)置管路一般不需要常規(guī)清洗消毒，請工程師根據(jù)呼吸機(jī)的特點定期維修保養(yǎng)（維修保養(yǎng)時間根據(jù)各廠商具體要求進(jìn)行）。（六）開展呼吸機(jī)治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)需要配備專用呼吸機(jī)清洗消毒機(jī)；暫時無清洗消毒機(jī)的醫(yī)院應(yīng)實施專室、專池對呼吸機(jī)及管路進(jìn)行清洗消毒?，F(xiàn)代呼吸機(jī)在送氣口多安裝有過濾器，采用本類結(jié)構(gòu)的呼吸機(jī)又可分為兩種：其一是在呼出氣體進(jìn)入主機(jī)內(nèi)管路系統(tǒng)之前加裝過濾器，其二是呼出氣體直接進(jìn)入主機(jī)內(nèi)管路并排出。二、存在問題及時指出甚至處罰，對改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。二、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。七、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。二、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。如：在感控科專職人員報告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師嚴(yán)格落實預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。六、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進(jìn)措施。七、滴血后，用干燥無菌棉簽按壓止血，消毒、止壓或擦拭采血部位的棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物袋內(nèi)，采血針或一次性采血器應(yīng)丟棄在利器盒內(nèi)。1℃恒溫箱培養(yǎng)48h,計數(shù)菌落數(shù)細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= 平板上菌落數(shù)x稀釋倍數(shù) 采樣面積（cm2）消毒液監(jiān)測流程立即送檢36℃177。未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間，室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30 m2，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位置應(yīng)距墻壁1m處，～；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境暴露15min，Ⅲ類環(huán)境暴露5min后蓋上平皿蓋及時送檢平皿置36℃177。采樣時盡可能做到無菌操作，采樣完畢后立即將旁路接上，以免影響病人正常透析。（二）指示卡應(yīng)獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。（二）使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10 cfu/ml。三、結(jié)果判定：（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 cfu/cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。直徑9cm平皿）。潔凈手術(shù)室布點方法及結(jié)果判斷表等級空氣潔凈度級別布點要求（手術(shù)區(qū)▲周邊區(qū)■）細(xì)菌最大平均濃度cfu/（30min三、潔凈手術(shù)室空氣質(zhì)量的監(jiān)測：（一）采樣要求：Ⅰ級潔凈手術(shù)室和潔凈輔助用房檢測前，系統(tǒng)應(yīng)已運行15min，其他潔凈房間應(yīng)已運行40min。消毒滅菌監(jiān)測材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。脫手套時，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，然后洗手。雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無菌區(qū)，上面一層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。④用無菌鉗（鑷）取出（首先查看化學(xué)指示卡是否合格）所需物品，放在事先備好的無菌區(qū)域內(nèi)，如包內(nèi)用物未用完，則按原折痕包起，扎好，并注明開包日期及時間，24小時內(nèi)可再使用。持無菌容器時應(yīng)托住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。無菌物品不可暴露在空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明物品名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。四、醫(yī)院感染管理專職人員、各相關(guān)科室人員每年參加衛(wèi)生部和/或自治區(qū)衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓(xùn)不少于15學(xué)時。八、對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。（二）若暴露源為陽性：，同時給暴露者開化驗單，查暴露源陽性的項目，以留本底；，詢問暴露源既往有無此病史，若為復(fù)診應(yīng)在病程中記錄，若為初診按時限報告。隔離衣、外科口罩和鞋套（進(jìn)入傳染病患者診療區(qū)域時），防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病患者診療區(qū)域時，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時），手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時），面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）。（四）被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行消毒或適當(dāng)消毒。五、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的評估、預(yù)防和隨訪工作。 四、過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品如細(xì)胞毒藥物，應(yīng)由科主任批準(zhǔn)，返回供應(yīng)商公司集中處置。九、運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不應(yīng)將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r貯存地點。四、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。七、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，應(yīng)及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告感染控制科。九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。一種疾病可能有多重傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。十一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒與滅菌的基本知識和職業(yè)防護(hù)技能。九、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：（一）對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。三、重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。七、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：（一）先洗手，后消毒。（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（五）應(yīng)配備干手物品。洗手池應(yīng)每日清潔與消毒。（三）應(yīng)配備清潔劑。（二）外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。手衛(wèi)生制度一、為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。，以便醫(yī)技科室做好消毒隔離措施。，立即對物體表面、地面進(jìn)行清潔消毒，用5001000mg/L含氯消毒劑擦拭。文件名醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程短時間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似的感染病例感染控制科（電話7157573）科室責(zé)任醫(yī)生發(fā)現(xiàn)報告流行病學(xué)調(diào)查初步確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)開展院長（電話7001）、分管院長（電話7002）隔離患者、加強消毒及查找感染原因匯報控制措施并落實制定書寫調(diào)查報告、制定防范措施總結(jié)按規(guī)范要求報告海拉爾區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)急辦（電話83405018647053330）及海拉爾區(qū)疾病預(yù)防控制中心（電話83531283531113947010027或13347035048））上報排除醫(yī)院感染暴發(fā)審核確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)組織醫(yī)院感染管理委員會相關(guān)人員執(zhí)行部門感染控制科責(zé)任人感染控制科科長多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行“多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施”。（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。文件名醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告流程醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表感染控制科對出院病歷進(jìn)行檢查，收集相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例病程記錄中記錄及病歷首頁填寫醫(yī)院感染診斷患者出院時補充相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行醫(yī)院感染診斷核實確診為醫(yī)院感染病例確定為漏報通知責(zé)任醫(yī)生納入質(zhì)控每月末匯總并計算各項醫(yī)院感染指標(biāo)電話通知感染控制科接收表格向醫(yī)院感染管理委員會及臨床科室反饋為統(tǒng)計室提供相關(guān)數(shù)據(jù)感染控制科審核執(zhí)行部門感染控制科責(zé)任人感染控制科科長醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報制度一、病區(qū)短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例；或者短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人及感染控制科，感染控制科應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，同時通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門協(xié)助工作。四、感染控制科人員對報告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核，以保證報告病例的可靠性、真實性。（五）監(jiān)督本科室對陪床、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教工作的落實情況。（三）發(fā)現(xiàn)疑似或確診為醫(yī)院感染的病人時，應(yīng)督促該病人的主管醫(yī)生及時送檢標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并及時填報《醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表》。八、嚴(yán)禁復(fù)用一次性無菌醫(yī)療用品。科室醫(yī)院感染管理小組每周進(jìn)行自查，每月召開會議，及時記錄?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，對處方用藥進(jìn)行適宜性審核的同時，要進(jìn)行合理性審核。，及時組織相關(guān)科室、部門，協(xié)助感染控制科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；調(diào)配醫(yī)師人力，積極組織對患者的治療和善后處理。（三）監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確，分線分級使用抗菌藥物。（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（五）各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、感染控制聯(lián)絡(luò)員組成。（三）醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在感染控制科。（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。四、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士參與組成。（七）做好對保潔人員、患者、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)具有生產(chǎn)日期、失效期等中文標(biāo)識。，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。五、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、記錄并上報感染控制科。醫(yī)院感染管理制度落實情況檢查及指導(dǎo)流程臨床科室感染控制聯(lián)絡(luò)制度各臨床科室及急診科任命“感染控制聯(lián)絡(luò)員”二名，由各科室主任及護(hù)士長任命責(zé)任心強、具有一定感控經(jīng)驗的醫(yī)生和護(hù)士各一名，稱為“臨床醫(yī)院感染兼職醫(yī)生”和“臨床醫(yī)院感染兼職護(hù)士”。（二）在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)立即通報主管醫(yī)生，及時留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗。二、采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全院綜合性監(jiān)測。八、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。七、發(fā)生其他醫(yī)院感染突發(fā)事件時，科室負(fù)責(zé)人立即報告感染控制科。 五、微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時通過多種途徑報告感染控制科， 感染控制科專職人員接到報告后及時督導(dǎo)臨床科室落實預(yù)防控制措施。檢查墊由醫(yī)技科室配備或臨床科室自帶。用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。四、感染控制科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，納入績效考核。手衛(wèi)生實施規(guī)范一、洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施（一）設(shè)置流動水洗手設(shè)施。（六）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。如配備手刷，刷毛應(yīng)柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷。四、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑：（一）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。六、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的方法：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心。（三）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（五）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。八、根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：（一）高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。十、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：（一）耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。隔離預(yù)防制度一、在新建、改建與擴(kuò)建時，建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，并應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng) 明確、標(biāo)識清楚。八、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。六、醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。四、每次購置，采購部門應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)（經(jīng)營企業(yè)）相一致，并查驗每箱產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期、失效期等中文標(biāo)識。二、醫(yī)療廢物應(yīng)按要求分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。八、做好醫(yī)療廢物的院內(nèi)交接管理。醫(yī)療廢物處理規(guī)范一、感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物等醫(yī)療廢物應(yīng)交海拉爾區(qū)寶潔垃圾處理有限公司集中處置。二、感染控制科對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)防護(hù)工作提供指導(dǎo)及培訓(xùn)。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施（一）洗手接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及污染的物品時，不論是否戴手套，都應(yīng)洗手；遇有下屬情況應(yīng)立即洗手：（1）摘出手套后；（2）接觸病人前后；（3）可能污染環(huán)