【正文】 2例，其中行疝急診網(wǎng)片手術(shù)32例（225%）；男20例，女12例；男性平均年齡56歲，女性平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)：32例中均有腹股溝腫塊，而有腸梗阻癥狀15例。嵌頓時(shí)間在4小時(shí)內(nèi)15例，6小時(shí)以上17例。32例患者中包含有小腸20例(其中5例小腸壞死)，大網(wǎng)膜9例，闌尾及系膜2例，乙狀結(jié)腸1例。治療方法：均采用持續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)所有病人術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素。合并腸梗阻者留置胃腸減壓管；充填物和補(bǔ)片均采用強(qiáng)生3DP成套補(bǔ)片。做常規(guī)腹股溝區(qū)斜切口，切口上端應(yīng)適當(dāng)向上延長(zhǎng)，以免內(nèi)環(huán)暴露不佳。切開(kāi)腹外斜肌腱膜及外環(huán)口后，向兩側(cè)適當(dāng)分離，找到疝囊后切開(kāi)，仔細(xì)探查疝內(nèi)容物，必要時(shí)應(yīng)剪開(kāi)松解內(nèi)環(huán)口，還納疝內(nèi)容物并橫斷疝囊，近側(cè)疝囊高位游離直至顯露內(nèi)環(huán)口為止。切開(kāi)的近側(cè)疝囊壁以可吸收縫線縫合重建成一完整封閉的疝囊，大小約為內(nèi)翻后可容納充填物。將重建的近側(cè)疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)翻腹腔，并置入充填物，充填物的外瓣應(yīng)完全進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，將充填物外瓣與內(nèi)環(huán)口縫合6～8針固定。術(shù)區(qū)徹底止血后，在精索后方置入補(bǔ)片，鋪平后將其與周圍組織固定4～6針?？p合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。對(duì)發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄壞死者，行腸切除端吻合；若嵌頓物為大網(wǎng)膜且還納困難者，可予以切除。本組5例發(fā)生腸絞窄者術(shù)后給予頭孢呋辛15g靜滴，每日2次，甲硝唑05g靜滴，每日2次，共5天。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS110進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。結(jié) 果本組142例中，有110例擇期行假體材料修補(bǔ)術(shù)后，10例出現(xiàn)陰囊血腫，4例發(fā)生腹股溝血腫，5例發(fā)生血清腫，3例表皮膿腫，但均經(jīng)局部治療治愈。其中32例疝行急診網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)后，出現(xiàn)陰囊血腫4例，腹股溝血腫及腹壁下積液各1例，5例為絞窄性疝行小腸切除，1例出現(xiàn)無(wú)法根治的深部感染致補(bǔ)片失敗，此外未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。擇期手術(shù)組和急診手術(shù)組的術(shù)后感染率分別為109%(12/110)和93%(3/32)，其血腫及感染發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)。討 論假體材料在擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，已逐漸成為疝手術(shù)中的金標(biāo)準(zhǔn)。但是急診嵌頓性腹股溝疝手術(shù)中是否應(yīng)用假體材料，目前卻有較多爭(zhēng)論。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嵌頓疝患者病情危重，缺乏嚴(yán)格無(wú)菌條件，而來(lái)自疝囊內(nèi)的污染性滲液使假體材料暴露在嚴(yán)重的感染之下，因此視嵌頓疝為使用假體材料的絕對(duì)禁忌證［1］。但有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論疝囊內(nèi)液體如何清亮，其無(wú)菌性都值得懷疑，因而反對(duì)假體材料在急診手術(shù)中的應(yīng)用［1］。目前隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，采用假體材料進(jìn)行疝修補(bǔ)，取得了很大成功。據(jù)資料報(bào)道，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，不僅適宜擇期手術(shù)患者，對(duì)伴有全腹膜炎的嵌頓性腹股溝疝患者同樣可以采用。本組采用由聚丙烯單絲編織的強(qiáng)生3DP補(bǔ)片是不可吸收的，與組織有良好的相容性。補(bǔ)片內(nèi)每個(gè)空隙均10μm，所以中性粒細(xì)胞能自由出入，且腔隙大不宜隱藏1μm 直徑的細(xì)菌，使其有較好的抗感染能力，而且在組織內(nèi)源性纖維蛋白凝膠的作用下，幾分鐘內(nèi)就可與組織粘合固定［3］，提示該補(bǔ)片材料確有良好的組織相容性和抗感染能力，為爭(zhēng)取一期修補(bǔ)嵌頓導(dǎo)致感染因素存在的腹股溝疝提供了基礎(chǔ)。手術(shù)中應(yīng)遵循的操作要點(diǎn)：①手術(shù)操作要輕柔，避免過(guò)度擠壓腸管；②術(shù)中用不可吸收縫線及非角針，使用單股縫線效果好，這類縫線具有抗感染作用［4］；③需行腸切除吻合時(shí)，均采用鹽水紗布，保護(hù)好周圍組織，并用甲硝唑液沖洗術(shù)區(qū)，避免污染；④嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)野止血徹底，盡量減少不必要的剝離。本組研究顯示，只要合理選擇病例，對(duì)無(wú)合并絞窄壞死的腹股溝嵌頓疝，假體材料在手術(shù)中的應(yīng)用是可行的。但本組在小腸切除病例中出現(xiàn)1例深部感染致補(bǔ)片失敗，故對(duì)絞窄性疝不應(yīng)主張修補(bǔ)，而等待Ⅱ期處理［5］。急診手術(shù)目的是消除威脅生命的絞窄性病變，降低短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，尤其對(duì)于年老和衰弱的患者更是如此。假體材料在腹股溝嵌頓疝的治療中有著重要而又有限的作用，因此不應(yīng)一味提倡在嵌頓疝的治療中使用修補(bǔ)材料，要必須結(jié)合病情、患者個(gè)體情況、術(shù)中觀察結(jié)果、醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作的熟練性等來(lái)綜合考慮。在局部膿腫、腸穿孔、結(jié)腸切除、慢性感染的病例中，必須禁止使用假體材料，同時(shí)也盡量避免在小腸切除手術(shù)中使用假體材料，畢竟在急診情況下的首要目的是處理危及生命的腸管嵌頓和可能出現(xiàn)的腸壞死，而疝復(fù)發(fā)的可能則是其次要考慮的問(wèn)題。參考文獻(xiàn)1 吳在德,:人民衛(wèi)生出版社,2004:414415.2 郭仁宣,:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:343655.3 王新宇,李曙光,2003,3:341.4 袁遠(yuǎn)程,2003,5:29.5 陳雙,2004,24:343344.老年人急性闌尾炎診治特點(diǎn)及分析來(lái)源：陳衛(wèi)芳457300河南濮陽(yáng)市清豐縣計(jì)劃生育宣傳 技術(shù)指導(dǎo)站關(guān)鍵詞 老年人 闌尾炎 診治特資料與方法我站1997年3月～2009年5月收治127例急性闌尾炎患者。老年人36例，其中60～65歲22例，65～70歲11例，70歲以上3例；男30例，女6例。本組36例病人，入站時(shí)發(fā)生穿孔及壞疽者20例(56%)，其中24小時(shí)穿孔者9例，穿孔距發(fā)病最短時(shí)間8小時(shí)。臨床表現(xiàn)：36例病人中，僅15例表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，其余則分別表現(xiàn)為惡心和嘔吐、腹脹、腹痛。體溫38℃者15例，呼吸＞26次/分者8例，心率＞100次/分者6例。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞＞100109/L者19例，血糖＞70mmol/L者11例。治療方法：在短時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備中，主要是做好心、肺等重要臟器的檢查和必要的治療。對(duì)病情較重、合并癥多的病人，應(yīng)重視選擇可靠的麻醉和監(jiān)測(cè)；同時(shí)注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。手術(shù)仍以闌尾切除術(shù)為主，遇到闌尾穿孔并發(fā)闌尾膿腫、腹膜炎體征明顯者，僅行闌尾膿腫引流即可。手術(shù)要做到準(zhǔn)、快、輕，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，以降低術(shù)中危險(xiǎn)性。結(jié) 果36例病人術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，痊愈出站。討 論人體進(jìn)入老年期，各重要臟器在形態(tài)及功能方面均發(fā)生一定得退變，機(jī)體的代償能力和適應(yīng)能力低下，致使老年人急性闌尾炎易漏診或誤診。老年人急性闌尾炎特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)不一。老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)疼痛敏感性差，其病理改變程度和臨床表現(xiàn)不成比例。有實(shí)驗(yàn)表明，老年人神經(jīng)元突觸減少，甚至消失，突觸結(jié)構(gòu)變形，中樞神經(jīng)元傳遞機(jī)制及周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)速度都明顯減慢；再加之腹肌萎縮，故老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)較輕，不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道老年人急性闌尾炎僅35%的病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。②病情變化迅速。老年人各臟器退行性變，臟器本身動(dòng)脈硬化，各種屏障功能明顯減弱，免疫功能低下，闌尾充血水腫后，血運(yùn)明顯受影響，易造成壞疽、穿孔。③并發(fā)癥多。老年人各臟器退行性變后，在嚴(yán)重感染的影響下，并發(fā)癥多。本組有1例術(shù)后肺部感染，住站3周后以后才恢復(fù)。④易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。老年人體液總量較青壯年為少，細(xì)胞外液增加，細(xì)胞內(nèi)液減少，而細(xì)胞外液電解質(zhì)正常?；疾『蟠罅恳后w滲出以及由胃腸道損失，使機(jī)體迅速脫水、電解質(zhì)紊亂，即可發(fā)生酸堿平衡紊亂。加之對(duì)藥物耐受性差，麻醉的耐受力低，控制調(diào)整甚為小心。老年人急性闌尾炎診治中的幾個(gè)問(wèn)題：①對(duì)其診斷除詳細(xì)詢問(wèn)病史及必要的輔助檢查外，腹部檢查尤為重要，通常需反復(fù)腹部體檢，對(duì)診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇均有幫助。②術(shù)前準(zhǔn)備和檢查。術(shù)前除對(duì)急性闌尾炎本身有明確認(rèn)識(shí)外，對(duì)合并癥的存在與否應(yīng)充分了解，這對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性的估計(jì)，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題是很有必要的。術(shù)前應(yīng)用針對(duì)性強(qiáng)、毒性低的抗生素(頭孢類加甲硝唑)，使患者血內(nèi)抗生素術(shù)前達(dá)到有效濃度。對(duì)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正，不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，而且有利術(shù)后恢復(fù)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前除一般檢查外，應(yīng)把心電圖、胸透、尿糖、尿素氮、血電解質(zhì)等列為常規(guī)；對(duì)有臟器功能不全者，術(shù)前應(yīng)予必要的矯治和監(jiān)護(hù)。切不能迫于病情危重而忽略術(shù)前必要的檢查和適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備。③手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇。一般情況下一經(jīng)確診，可以施行手術(shù)治療；遇到有合并癥者，可在積極改善的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。至于手術(shù)方法，仍如前述，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況和術(shù)中病變程度權(quán)衡而定，使手術(shù)盡可能安全有效。④術(shù)后處理。老年人術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)較青年人多見(jiàn)，且隨年齡增大而增加。其中肺部并發(fā)癥占首位，老年人術(shù)后并發(fā)肺部疾患的臨床表現(xiàn)常不典型，且多被術(shù)后的一些其他癥狀所掩蓋。對(duì)肺部并發(fā)癥的預(yù)防比治療更重要，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽且深呼吸，正確使用止痛藥物，早期床上和離床活動(dòng)等皆為有效措施。重組人生長(zhǎng)激素皮下注射配合胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)影響觀察來(lái)源：劉平英454000河南焦作煤業(yè)集團(tuán)公司中央醫(yī)院 李封分院內(nèi)科摘 要 目的：觀察在胃腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上皮下注射重組人生長(zhǎng)因子對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)的影響作用。方法：將18例機(jī)械通氣危重病人隨機(jī)分為重組人生長(zhǎng)激素組(觀察組)和單純胃腸外營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組)。觀察組TPN同時(shí)皮下注射重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)9U/(khd)，連續(xù)7天。對(duì)照組TPN支持7天，不給予rhGH皮下注射。觀察兩組生化指標(biāo)的變化和脫機(jī)的平均時(shí)間，數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：治療前血清白蛋白濃度和血漿尿素氮濃度兩組間比較無(wú)差異，治療后9天，rhGH組血清白蛋白明顯提高，組間比較差異顯著(P＜005)，血清尿素氮濃度明顯降低(P＜005)，分解代謝指標(biāo)尿素氮/肌酐＜20；治療前兩組病人RSB和Pasb組間比較無(wú)差異，治療后第9天rhGH組RSB和Pasb均明顯降低，組間比較差異顯著(P＜005)，肌力在Ⅳ～V級(jí)，8例全部脫機(jī)成功，對(duì)照組肌力I