【正文】 受理時間：煤礦企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證申 請 書企業(yè)名稱 礦井名稱 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 填寫日期 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明1．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應(yīng)清晰、工整。2．申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫。3．申請安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。4．申請安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評估表，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。5．經(jīng)濟類型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。6．聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。7．礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。8．礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設(shè)計能力，生產(chǎn)礦井填寫核定能力或改擴建后的核定能力。9．企業(yè)和礦井申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》中第二章規(guī)定的安全生產(chǎn)條件逐條進(jìn)行自我評估，在申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表中填寫評估結(jié)果，在自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業(yè)填寫序號第18項；井工煤礦填寫序號第17項和926項；露天煤礦填寫序號第17項和2735項。表格填寫不下可另附文件說明。10．企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。企業(yè)情況名稱主要負(fù)責(zé)人地址郵政編碼經(jīng)濟類型隸屬關(guān)系從業(yè)人員人數(shù)礦井情況名稱主要負(fù)責(zé)人地址郵政編碼經(jīng)濟類型隸屬關(guān)系從業(yè)人員人數(shù)采礦許可證發(fā)證機關(guān)證號投產(chǎn)驗收單位驗收批準(zhǔn)文號投產(chǎn)日期年 月可采儲量萬噸煤種礦井開拓方式開采煤層礦井通風(fēng)能力萬噸/年礦井核定生產(chǎn)能力萬噸/年瓦斯等級煤礦意見主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日公司意見主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日地方煤礦安全監(jiān)管部門或集團(tuán)公司意見主要負(fù)責(zé)人（簽字） 單位蓋章 年 月 日 申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表序號條款編號項目內(nèi)容評估結(jié)果1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費。3第七條設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。4第八條主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。5第九條依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。6第十條制定重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。7第十一條制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊或簽訂救護(hù)協(xié)議。8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計劃、職業(yè)危害防治計劃。9第十三條（一）特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。10（二）從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。11（三）職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護(hù)符合要求。12（四）依法進(jìn)行安全評價，有安全評價報告。13（五）制定符合實際的《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計劃》。14（六）1礦井、水平、采區(qū)和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道凈斷面滿足需要，各類巷道高度符合規(guī)定。163有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。174礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供風(fēng)能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。185瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。196防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。207礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護(hù)、三專兩閉鎖符合要求。218礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護(hù)等符合要求。229有通達(dá)礦內(nèi)外、井上下和重要場所、主要作業(yè)地點通信系統(tǒng)。2310按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。2411使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標(biāo)志。2512礦井配備足夠數(shù)量的自救器。2613有反映實際情況的各種圖紙，采掘面有符合實際的作業(yè)規(guī)程。附件2： 煤礦企業(yè)（專指集團(tuán)公司、公司）申辦安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提交的資料（復(fù)印件須加蓋單位公章）。、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。3. 安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單，須包括以下制度：安全目標(biāo)管理制度、安全獎懲制度、安全技術(shù)審批制度、事故隱患排查制度、安全檢查制度、安全辦公會議制度、入井檢身制度與出入井人員清點制度、煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。；。、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料。安全生產(chǎn)管理人員的范圍，至少包括：（１）煤礦企業(yè)董事長、總經(jīng)理、礦長，分管安全生產(chǎn)管理工作的副董事長、副總經(jīng)理、副礦長、總工程師(技術(shù)負(fù)責(zé)人)、副總工程師等；（２）煤礦企業(yè)安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人及專職安全檢查人員；（３）煤礦企業(yè)生產(chǎn)技術(shù)、通風(fēng)、機電運輸、調(diào)度等安全生產(chǎn)職能部門負(fù)責(zé)人。（４）煤礦企業(yè)采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)等區(qū)（隊）負(fù)責(zé)人。提交安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)臺帳和安全資格證書復(fù)制件。；、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；、設(shè)立礦山救護(hù)隊的文件（產(chǎn)能30萬噸／年及以上的煤礦設(shè)立四級資質(zhì)及以上專職礦山救護(hù)隊）或與專業(yè)救護(hù)隊簽訂的救護(hù)協(xié)議（含集團(tuán)公司、公司下屬所有煤礦）；、從業(yè)人員培訓(xùn)計劃、職業(yè)危害防治計劃；；、公司的有關(guān)文件。附件3：煤礦首次申請安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提交的資料（復(fù)印件須加蓋單位公章）。；、分管負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、職能部門崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。，須包括以下制度：安全目標(biāo)管理制度、安全獎懲制度、安全技術(shù)審批制度、事故隱患排查制度、安全檢查制度、安全辦公會議制度、入井檢身制度與出入井人員清點制度、煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。；。、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料。安全生產(chǎn)管理人員的范圍，至少包括：（１）煤礦企業(yè)董事長、總經(jīng)理、礦長，分管安全生產(chǎn)管理工作的副董事長、副總經(jīng)理、副礦長、總工程師(技術(shù)負(fù)責(zé)人)、副總工程師等；（２）煤礦企業(yè)安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人及專職安全檢查人員；（３）煤礦企業(yè)生產(chǎn)技術(shù)、通風(fēng)、機電運輸、調(diào)度等安全生產(chǎn)職能部門負(fù)責(zé)人。（４）煤礦企業(yè)采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)等區(qū)（隊）負(fù)責(zé)人。提交安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)臺帳和安全資格證書復(fù)制件。；、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案；11. 事故應(yīng)急救援預(yù)案及備案登記表、設(shè)立礦山救護(hù)隊的文件（產(chǎn)能30萬噸／年及以上的煤礦設(shè)立四級資質(zhì)及以上專職礦山救護(hù)隊）或與專業(yè)救護(hù)隊簽訂的救護(hù)協(xié)議；（提供包括姓名、性別、年齡、工種、培訓(xùn)單位、證書號碼、有效期限的統(tǒng)計表）；（提供從業(yè)人數(shù)培訓(xùn)人數(shù)）；，職業(yè)危害防治措施、綜合防塵措施，勞動防護(hù)用品發(fā)放記錄，主要負(fù)責(zé)人（法人代表、業(yè)主、礦長、董事長、總經(jīng)理之一）和職業(yè)病危害因素監(jiān)測人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明材料，職業(yè)危害防治相關(guān)制度（見附件10）；（應(yīng)評價煤礦安全避險“六大系統(tǒng)”，附件中應(yīng)包括“七大件”檢測檢驗報告）；；、各煤層的自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定報告。（資源整合和改擴建礦井必須清楚標(biāo)注開采設(shè)計批準(zhǔn)的生產(chǎn)區(qū)域和建設(shè)區(qū)域）；井上下對照圖，標(biāo)注直通到地面的安全出口；通風(fēng)系統(tǒng)圖，標(biāo)注主要運輸巷、主要風(fēng)巷的斷面和巷道高度，采區(qū)上、下山和平巷的斷面及巷道高度，回采工作面出口20米內(nèi)巷道的凈高，主要通風(fēng)機的性能參數(shù)及反風(fēng)設(shè)施，局部通風(fēng)機的型號，監(jiān)測探頭的布置地點等；（必須分班次和工種統(tǒng)計每班最大入井人數(shù)）；。、安全設(shè)施竣工驗收文件。附件4：煤礦安全生產(chǎn)許可證直接延期自查報告書一、煤礦概況二、煤礦安全生產(chǎn)許可證直接延期自查情況（一）嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《實施辦法》：采礦許可證是否在有效期內(nèi)；在申請許可證直接延期時，是否存在違法有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和《實施辦法》的行為；是否符合國家和地方有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的產(chǎn)業(yè)政策；（2）取得許可證后，加強日常安全生產(chǎn)管理，未降低安全生產(chǎn)條件：在申請許可證直接延期時，是否存在《特別規(guī)定》規(guī)定的十五種重大安全生產(chǎn)隱患和行為,礦井是否按規(guī)定裝備瓦斯抽放系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，是否因降低安全生產(chǎn)條件而被煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)暫扣許可證；煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)情況； 　?。?）接受重慶煤礦安全監(jiān)察局、重慶市煤炭工業(yè)管理局的監(jiān)督檢查：是否積極配合煤礦安全監(jiān)察監(jiān)管機構(gòu)的工作；是否嚴(yán)格執(zhí)行，并未違反煤礦安全監(jiān)察監(jiān)管機構(gòu)的安全監(jiān)察監(jiān)管指令；是否接受煤礦安全監(jiān)察監(jiān)管機構(gòu)依法做出的行政處罰； 　?。?）在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)是否發(fā)生死亡事故和重大事故險情； （5）煤礦安全生產(chǎn)許可證直接延期自查表序號條款編號項目內(nèi)容自查結(jié)果1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費。3第七條設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備相關(guān)專業(yè)的專職安全生產(chǎn)管理人員。4第八條主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。5第九條依法參加工傷保險，（足額）為從業(yè)人員繳納工傷保險費。6第十條制定重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。7第十一條制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊或簽訂救護(hù)協(xié)議。8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計劃、職業(yè)危害防治計劃。9第十三條（一）特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。10（二）從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。11（三）職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護(hù)符合要