【正文】 geting）：保險機構或政府預先針對某類醫(yī)療服務提供部門（如醫(yī)院服務或門診服務）或整體醫(yī)療服務，以協商方式訂定一段期間（通常為一年）內支付之總金額，以涵蓋該部門一年內所提供醫(yī)療服務之費用[1]。（六）薪水制（Salary）：主要應用在支付獨立工作的醫(yī)師或支付醫(yī)院受雇醫(yī)師之報酬，按固定時間（周、月、年）支付一定報酬，有時可與分紅或工作獎金并存 [11][21]。論病例計酬制度因具有在短期之內刺激醫(yī)療院所降低健保住院醫(yī)療支出的功能，各醫(yī)院應該改善其管理能力，以因應未來全民健保論病例計酬制度的全面實施[13][3]。綜合言之，支付基準影響醫(yī)療服務之效率及品質，支付基準的分類單位愈小（如論量計酬），則鼓勵醫(yī)療院所提供過多之不當服務；當支付基準的分類單位增大（如論日、論病例計酬），則鼓勵醫(yī)療院所節(jié)用醫(yī)療資源的誘因愈來愈強；而當支付基準的分類單位變得太大（如論人計酬），則鼓勵醫(yī)療院所減少必要服務之提供。前者須擔心醫(yī)療服務之浪費，后者則擔心醫(yī)療品質因服務不足而受損，如何設計好的支付制度，使服務效率提高卻不影響品質，即為改革努力的方向。三、醫(yī)師行為（一）醫(yī)師行為理論：（Target ine theory）：目標收入理論乃假設醫(yī)師有一個想要達到的目標所得，當外在環(huán)境變化時，醫(yī)師可用其醫(yī)療資訊上的優(yōu)勢來誘發(fā)病人需求，或透過醫(yī)療市場上的壟斷力量直接提高價格，以維持其目標所得的水準[22]。因此當醫(yī)師的供給量增加時，醫(yī)師因具有目標收入的水準，將導致較高的醫(yī)療服務與較多的醫(yī)療需求[6][7][15]。：Gaynor[18]指出醫(yī)師服務是一種專業(yè)服務，其主要特性包括醫(yī)師服務具異質性（Heterogeneous）與不能再轉售（Nonretradable）的特性。：醫(yī)學系學生歷經學校教育及實習醫(yī)師訓練合格才能畢業(yè)，并參加醫(yī)師資格考試以取得醫(yī)師證書。再經過住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師的訓練階段，才算訓練完成，具有獨立從事醫(yī)療服務的能力?？傋≡横t(yī)師之后升任為主治醫(yī)師（Visiting Staff），并參加專科醫(yī)師考試，以取得專科醫(yī)師證書[9]。臨床教學主要在病房內施行，就如師徒制一般，教師一面以學生為對象施行教學，同時也以病患為對象施行診療，病患與其病況及問題就是教學的素材，醫(yī)師對病患的臨床服務與對學生的臨床教學往往同時進行[5]。：當某一醫(yī)療狀況介于可處置與不需處置間之模糊地帶時，醫(yī)師可能為了防范招致病患或家屬聲請醫(yī)療不當治療的訴訟，而實施「防御性醫(yī)療」（Defensive medicine），以保護自己。但是，同樣狀況，醫(yī)師也可能為了避免招致保險機構認定不需處置，于醫(yī)院或醫(yī)師申請給付時遭受核刪，而不予處置，以保障醫(yī)院或個人財務。陳榮基等[8]對臺灣醫(yī)療糾紛問題所做的調查發(fā)現，有74%因擔心遇到醫(yī)療糾紛的困擾，而保持較完整的病歷；有68%因此而增加檢驗項目或治療程序；增加病患復診次數的醫(yī)師則有57%。可知，為了防范危害而施予防御性醫(yī)療亦是醫(yī)療支出上漲的原因之一。（二）醫(yī)院管理理論：在管理上，醫(yī)院早已被認定為目前所存在最復雜的組織體系之一[16]。根據美國勞工部統(tǒng)計，在醫(yī)院中工作的專業(yè)人員高達兩百六十種以上，基本上可分為兩大類：：包括醫(yī)師、藥劑師、護理師、醫(yī)檢師、營養(yǎng)師、放射線技師等等。：如總務、會計、駕駛、清潔工、資訊維護技師、電器維修人員等等。當醫(yī)院管理者面對醫(yī)院中各種不同的組成成員時，必須運用各種不同的管理方式，以維持醫(yī)院組織的正常營運與成長。而在這所有的專業(yè)人員之中，醫(yī)師往往占最重要的地位。醫(yī)師是醫(yī)院診療過程中最早接觸及最后放行病患的人，控制了醫(yī)院三大變項：入院、住院日數、與輔助性服務的需求量。對于病患的治療，在醫(yī)院中形成一醫(yī)療團隊提供必要之協助與服務，此團隊包括醫(yī)師、藥劑師、護理師、醫(yī)檢師、營養(yǎng)師、放射線技師等等，各有其專業(yè)技術及功能，但實際上關鍵性診療工作之發(fā)動（Initiate）及決定（Decision）都系由醫(yī)師單獨掌握，其他醫(yī)療人員難以插手；所以從這方面來看，醫(yī)師可說是醫(yī)療聯隊的領袖（Team leader）[16]。Warner[23]也指出，除了醫(yī)囑所帶來的影響外，還有長期由醫(yī)師所控制的大部分無形資產成本，例如：新興的醫(yī)療設備、技術、藥物或服務。（三）支付制度對醫(yī)師行為之影響：Gaynor[18]指出，醫(yī)師所提供的專業(yè)服務，不只包括照護或治療，也包括診斷與建議（Advice）。病患通常先需要診斷與建議，然后才接受治療。換言之，在醫(yī)療服務提供的過程中，醫(yī)師扮演了雙重角色：一方面醫(yī)師是病患的諮詢者（Advisor），提供病患各種診斷資訊與治療建議；另一方面，醫(yī)師也是各種醫(yī)療照護與治療方式的供給者（Supplier）。因此，醫(yī)師不僅影響醫(yī)療的供給面，同時也影響醫(yī)療的需求面，很容易面臨病患的利益與醫(yī)師的利益沖突的情況。為防止「醫(yī)師誘發(fā)需求」（Physicianinduced demand）的行為產生，保險機構或政府制定政策由支付制度改革，利用經濟誘因鼓勵醫(yī)院自動降低成本，因而有疾病診斷關系群（Diagnosis related groups，DRGs）產生。國內論病例計酬制度實施后，多項研究統(tǒng)計發(fā)現對醫(yī)師行為有所影響，包括平均住院日下降[17]、總醫(yī)療費用降低、病床占床率及病床周轉率顯著上升、手術執(zhí)行日延遲情形改善等[4]。 參、研究方法一、研究架構圖1為本論文之研究架構，主要分析實施論病例計酬前后對醫(yī)師醫(yī)療行為、住院總醫(yī)療費用與住院各細項醫(yī)療費用的影響。并收集病患人口學變項、醫(yī)院特性、醫(yī)師特性、手術資料等變項進行探討分析。經歸納后影響醫(yī)師診療行為的因素包括：支付制度、病患特性、醫(yī)院因素、醫(yī)療資源耗用。支付制度包含論量計酬、論病例計酬。病患特性包含性別、年齡。醫(yī)院因素包含醫(yī)師別、麻醉方式。醫(yī)療資源耗用方面包含住院日數、診察費、病房費、檢查費、放射線診察費、治療處置費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費、住院總醫(yī)療費用、住院后至手術實施天數。二、資料來源樣本之詳細資料系由研究對象之醫(yī)院電腦資料檔案、完整住院病歷、耳鼻喉科手術紀錄冊、耳鼻喉科住院月報表及向中央健保局申報之醫(yī)療費用清單與醫(yī)令明細資料，經選取本研究之手術，于民國88年3月1日正式實施論病例計酬支付制度前后各一年期間，即民國87年3月1日至民國89年2月28日期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術之住院病患。三、資料處理與分析方法（一）資料處理：研究醫(yī)院中自民國87年3月1日至民國89年2月28日期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術之住院病患為基礎。因手術或住院費用異常偏高，故排除合并其他病癥之案例，包括精神疾病住院病患、尿毒癥定期洗腎之病患、住院期間合并其他科病癥而轉科治療者、其他科病患經會診而施予手術者。亦排除住院期間接受其他手術之案例，包括功能性鼻竇內視鏡手術、鼓室成型術、上頷竇根治手術等。資料分析時發(fā)現有非耳鼻喉科?？漆t(yī)師申報之案例，經病歷查證后認系申報錯誤并予以排除。本資料建檔及分析系采用SPSS for Windows 。（二）分析方法：：（1）以次數、百分比描述病患特性、醫(yī)師別之分布情形。（2）以最大值、最小值、平均值、標準差描述病患年齡、住院天數及各項醫(yī)療費用之分布情形。：t檢定( ttest)：分別針對「鼻中隔鼻道成形手術」實施論病例計酬支付制度前后、病人特性、麻醉方式、住院天數、總醫(yī)療費用與各細項費用（包括診察費、病房費、檢查費、放射線診察費、處置費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費等）之醫(yī)療資源利用情形，進行t檢定分析。( ANOVA)：分別針對「鼻中隔鼻道成形手術」實施論病例計酬支付制度前后，四位不同醫(yī)師間對醫(yī)療資源利用情形與診療相關行為（如選擇病患方式、住院后至手術實施天數、麻醉方式等），進行ANOVA 檢定分析。肆、研究結果一、描述性統(tǒng)計分析（一）樣本描述：本研究以南部某區(qū)域教學醫(yī)院，自民國87年3月1日至民國89年2月28日期間，亦即納入論病例計酬項目前后各一年期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術之健保住院病患為基礎，進行研究分析。實施前有效樣本為84人，實施后有效樣本為69人，共計153人。：實施前男性有51人，女性有33人；實施后男性有46人，女性有23人。：實施前年齡最小為14歲，