【正文】 ractice makes perfect)， 則 MAR所導(dǎo)致的高科技醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)散，最後可能造成品質(zhì)的降低。 19 估計(jì) MAR影響的實(shí)證方法 ? 實(shí)證文獻(xiàn)大部份是估計(jì)下列的縮減式 (reduced form)： Y= f (H, X) Y是成本或服務(wù)密集度； H代表市場集中度，通常以賀氏指數(shù)來代表； X則是其他控制變數(shù)。 20 市場集中度 ? 經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場集中度（ concentration） 來衡量市場的競爭程度。 ? 市場集中度的兩種衡量指標(biāo)： 1）四大廠售額指標(biāo)： 前四大廠商所佔(zhàn)的市場銷售份額。 2）賀氏指標(biāo)（ HerfindahlHirschman Index）： 市場上前 50家廠商或所有廠商銷售份額的 平方和。 ? 市場集中度指數(shù)愈低，表示市場競爭程度愈高；市場集中度愈高，則表示市場愈缺乏競爭。 21 賀氏指數(shù)的計(jì)算實(shí)例 ? 完全壟斷市場： HHI＝ 100100＝ 10,000 完全競爭市場： HHI＝ 50 ＝ → 0 （ 最大 50家廠商，每家市場佔(zhàn)有率為 ％） 因此，賀氏指數(shù)通常大於 0，但小於 10,000。 ? 美國司法部的判定標(biāo)準(zhǔn)： 高度競爭： HHI＜ 1,000 中度競爭： 1,000＜ HHI＜ 1,800 低度競爭： HHI＞ 1,800 22 MAR的實(shí)證研究文獻(xiàn) ? Robinson amp。 Luft (1985)： 市場上潛在的競爭者愈多，醫(yī)院的平均成本就愈高，印證 MAR假說 。 ? Zwanziger amp。 Melnick (1988)： 指出美國加州醫(yī)院支付制度的改革，改變了醫(yī)院的競爭型態(tài)：1983年的資料仍發(fā)現(xiàn)有支持 MAR的證據(jù)， 1985年以後的資料就沒有了 。 ? Dranove et al. (1992)： 控制醫(yī)院供給的內(nèi)生性及規(guī)模經(jīng)濟(jì)的問題後，發(fā)現(xiàn)支持 MAR的證據(jù)很微弱。 23 Patientdriven petition的總結(jié) ? Arrow(1963)的分析指出，醫(yī)療市場存在有兩種不確定性： 1. 需求面：消費(fèi)者對自己健康狀況的不確定性； 2. 供給面：治療效果的不確定性。 ? Arrow認(rèn)為人類社會(huì)為解決（或減輕）這兩種不確定性，對應(yīng)發(fā)展出兩種制度： ? 需求面：保險(xiǎn) ? 供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。 ? 但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含 病人沒有動(dòng)機(jī)也沒有能力從事價(jià)格的搜尋 。此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(fèi) (價(jià)格 )常遠(yuǎn)高於邊際成本，進(jìn)而提供 provider擴(kuò)充各項(xiàng)硬體設(shè)備的經(jīng)濟(jì)誘因，形成設(shè)備的閒置與浪費(fèi)，造成醫(yī)療體系資源配置的無效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。 24 Payerdriven petition的興起背景 ? 美國政府提供的 Medicare與 Medicaid programs是美國醫(yī)療市場的主要 payers， 為了因應(yīng)日益上升的成本，此一 payer展現(xiàn)其市場的 bargaining power， 進(jìn)行了兩項(xiàng)支付制度改革： 1983年對醫(yī)院實(shí)施 PPS； 1992年對醫(yī)師費(fèi)用實(shí)施RBRVS。 ? 私部門保險(xiǎn)市場並無美國政府的“公權(quán)力” ， 所以無法採取類似的支付制度改革，但市場的力量也促使一個(gè)新組織體的興起，來解決醫(yī)療成本日益上漲的問題，其中最有名的新組織體即是：Preferred Provider Organizations(PPOs)。 25 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? PPOs即是指 payer與特定的醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠的折扣價(jià)格 (discounted price)， 而 payer則以鼓勵(lì)病人選擇特定簽約的特惠醫(yī)院 (preferred providers)作為回報(bào)。 Payer鼓勵(lì)病人選擇特惠醫(yī)院的方式即是：若病人選擇其他醫(yī)院，要付較高的部分負(fù)擔(dān)或甚至不予給付。 ? PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約 (selective contracting)，醫(yī)院若不給 payer價(jià)格折扣，將被排除在 PPO之外。HMO採取的做法也類似。 ? 病人加入 PPO或 HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價(jià)格的責(zé)任委託給 payers。 ? Payer有誘因搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槿绱俗隹梢怨?jié)省其成本； payer也比個(gè)別病人有能力搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槠浯頂?shù)十萬個(gè)消費(fèi)者搜尋，可透過組織的力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質(zhì)與成本資訊的成本。 26 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? PPO為何可獲取價(jià)格折扣？ purchasers obtain bigger discounts. (Melnick et al.,1992) PPO折扣，並不是因?yàn)槠溆谐~產(chǎn)能 (例如很多空病床 )，而是病人將搜尋最低價(jià)格的責(zé)任委託給 HMO和 PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」的權(quán)利。 patientdriven petition之下，病人「自由就醫(yī)」的權(quán)利常只是一種幻覺，因?yàn)榛鶎俞t(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識(shí)的同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對病人的「價(jià)值」來建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專業(yè)的關(guān)係。 27 Payerdriven petition的興起背景 (續(xù) ) ? 在 PPO制度下，基層醫(yī)師可以不再搜尋最低價(jià)格，而只專注於病人的醫(yī)療需要上。 ? PPO興起之後，美國醫(yī)療市場第一次有了一個(gè)「業(yè)者」 (player)， 同時(shí)具有能力與誘因，幫助消費(fèi)者尋找最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。 Dranove等人 (1993)將其稱之為payerdriven petition。 28 Payerdriven petition的理論基礎(chǔ) ? 醫(yī)院的平均價(jià)格並無明確的定義，但通常是指每日住院價(jià)格 (price per day)或每次住院價(jià)格(price per discharge)。 ? 在獨(dú)占性競爭的市場結(jié)構(gòu)下，每次住院價(jià)格主要受到下列四個(gè)因素的影響： hospital’s price/cost margin 29 PPO之下醫(yī)院的短期均衡 ? 在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因此前三項(xiàng)因素決定醫(yī)院的邊際成本，而第四項(xiàng)因素則決定價(jià)格與邊際成本的差距 (簡稱價(jià)差 )，此一價(jià)差則取決於醫(yī)院認(rèn)知的需求價(jià)格彈性 (?p)。 ? 從 PPO與醫(yī)院協(xié)商的性質(zhì)可知， ?p主要取決於醫(yī)院的 offer(報(bào)價(jià) )被 PPO接受的機(jī)率。 PPO主要是透過「若醫(yī)院不給低價(jià)，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」的威脅，來壓低醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格。特定醫(yī)院一旦加入 PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對其相對品質(zhì)水準(zhǔn)的認(rèn)知。 30 PPO之下醫(yī)院的長期均衡 ? 長期時(shí)，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定的。因此，在長期，醫(yī)院的均衡價(jià)格與品質(zhì)水準(zhǔn)是同時(shí)決定的。 ? 假定在短期， PPO成功地透過提高每一醫(yī)院所面對的需求價(jià)格彈性來壓低醫(yī)院的價(jià)格。在醫(yī)院價(jià)格與成本的差距縮小之下，醫(yī)院所選擇的最適品質(zhì)會(huì)降低。因此 PPO壓低價(jià)格的長期效果是會(huì)使醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)降低。 ? 若在 patientdriven petition的環(huán)境下，醫(yī)院所提供的品質(zhì)超過最適值，則由 PPO所導(dǎo)致的品質(zhì)下降並不構(gòu)成問題；但若原本的品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)?，則 PPO介入後所造成的品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注的問題。 ? 理論上， PPO可同時(shí)搜尋「價(jià)格」與「品質(zhì)」來避免醫(yī)院因?yàn)閮r(jià)格競爭而過度壓低品質(zhì)。 PPO搜尋「品質(zhì)」可提高醫(yī)院所面對的需求「品質(zhì)」彈性，從而提高醫(yī)院所決定的最適品質(zhì)水準(zhǔn)。 31 PPO影響效果的彙總 ? 在短期， PPO可解決一般「醫(yī)師代理人」所常碰到的問題：基層醫(yī)師不是一個(gè)好的價(jià)格搜尋者。 PPO取代 primary care physicians， 成為病人使用醫(yī)療服務(wù)的搜尋者。 ? 但在長期， PPO可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重的新問題：醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的品質(zhì)可能低於最適