【正文】 人因工程學 機械工業(yè)出版社 16/115 Northeastern University ? （ 1） 確定所要分析的系統(tǒng) ? 確定系統(tǒng)中所包含的內容及其邊界范圍 ， 明確影響系統(tǒng)安全的主要因素 。 ? （ 2） 熟悉系統(tǒng) ? 詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù) ， 繪出工藝流程圖或布置圖 。 ? （ 3） 調查系統(tǒng)發(fā)生的事故 ? 調查所要分析的系統(tǒng)過去和現(xiàn)在所發(fā)生過的各類事故 ， 收集國內外同類系統(tǒng)曾發(fā)生過的所有事故 ， 找出本系統(tǒng)事故發(fā)生的規(guī)律 ， 設想給定系統(tǒng)可能要發(fā)生的事故 。 （二）分析步驟 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 17/115 Northeastern University （ 二 ） 分析步驟 （ 續(xù) ） ? （ 4） 確定頂上事件 ? 所謂頂上事件就是要分析的對象事件 。 對于某一確定的系統(tǒng) ，可能發(fā)生多種事故 ， 但究竟以那一種事故作為分析的對象 ？一般來說要確定那些易于發(fā)生且后果嚴重的事故作為事故樹分析的頂上事件 。 ? （ 5） 調查原因事件 ? 從人 、 機 、 環(huán)境出發(fā)調查與事故有關的所有原因事件和各種因素 。 ? （ 6） 繪制事故樹圖 ? 采用規(guī)定的符號 ， 從頂上事件起 ， 一級一級找出直接原因事件 ， 按其邏輯關系 ， 繪制出事故樹圖 。 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 18/115 Northeastern University （ 二 ） 分析步驟 （ 續(xù) ） ? （ 7） 定性分析 ? 按事故樹結構 ， 利用布爾代數(shù)化簡事故樹 ， 求取事故樹最小割集或最小徑集 ， 分析基本事件的結構重要度 ， 根據(jù)定性分析的結論 ， 確定預防事故發(fā)生的措施 。 ? （ 8） 定量分析 ? 確定各基本事件發(fā)生的失誤率 ， 并計算其發(fā)生的概率 ， 標在事故樹上 ， 并求出頂上事件發(fā)生的概率 ， 分析各基本事件的概率重要度 。 根據(jù)定量分析結果對系統(tǒng)進行風險分析 ， 以確定安全投資方向 。 ? （ 9） 進行安全評價 ? 根據(jù)損失率的大小評價該類事故的危險性 。 目前我國 FTA一般都考慮到第 7步進行定性分析為止 ， 也能取得較好效果 。 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 19/115 Northeastern University （三）事故樹編制 ? 1． 事故樹中的事件的幾種概念 ? （ 1）頂上事件 ? 這是人們最不希望發(fā)生的失效事件（或故障事件），是使系統(tǒng)不能正常工作的故障表現(xiàn)形式，是分析故障發(fā)生的原因、發(fā)生的概率以及可能產生的影響的最終事件，是失效分析的起點。 ? （ 2）中間事件 ? 導致頂端事件發(fā)生，且還需要再分解的因素，包括系統(tǒng)組成部分自身性質的變化以及系統(tǒng)外界因素，統(tǒng)稱為中間事件。在圖中，置于矩形塊中并除去頂端事件之外的事件均為中間事件，也稱為相對最終事件。 ? （ 3）基本事件 ? 導致系統(tǒng)或部件發(fā)生失效的、最基本的、無需再分解的事件。在圖中 ,置于圓圈中的均為基本事件 。 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 20/115 Northeastern University （三）事故樹編制（續(xù)） ? ? 事故樹中使用的符號通常分為事件符號和邏輯門符號兩大類 ， 常用的繪制事故樹的符號在表 151中介紹 。 Northeastern University 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 21 /115 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 22/115 Northeastern University 故障樹的編制 ? 故障樹的編制方法一般分為兩類，人工編制和計算機輔助編制。 ? 人工編制故障樹的常用方法是演繹法，它是通過人的思考來分析頂上事件是怎樣發(fā)生的。 ? 在編制時首先確定頂上事件，找出直接導致頂上事件發(fā)生的各種可能的因素或因素的組合，也就是中間事件，在頂上事件與直接導致其發(fā)生的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關系相應地繪制上邏輯門。然后依此方法再對每個中間事件進行分析，找出導致其發(fā)生的直接原因，逐級向下演繹，直到不能分析的基本事件為止 。 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 23/115 Northeastern University 操作位置錯誤 斜巷跑車 礦車箕斗掉道 斜巷運輸事故 故障狀態(tài) 安全設施失效效 設備故障 操作失誤 缺少信號裝置 安全保護裝置失效 無安全保障裝置 違章 操作 操作方法錯誤 操作信號錯誤 人員位置錯誤 不走人行巷道 巷道斷面不合適 人行巷道太窄 無人行巷道 設備失修 鋼絲繩破損 礦車連接裝置破損 圖 151 煤礦井下斜巷運輸事故樹圖 舉例 :（ 1）煤礦井下斜巷運輸事故樹 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 24/115 Northeastern University （ 2）砂輪傷害事故的事故樹圖 擊中人體 砂輪傷害 砂輪破碎飛出 防護裝置不起作用 安裝缺陷 質量缺陷 操作不當 緊固砂輪用力過大 上砂輪敲打過猛 吃刀量 過大 砂輪不 平衡 有裂紋 未檢查 安裝不牢 無防護罩 圖 152 砂輪傷害事故的故障樹圖 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 25/115 Northeastern University （ 3）鍋爐結垢事故樹 未定時 化驗 化驗項目值錯誤 鍋爐結垢 一次水垢 爐內處理 不當 生水直接入爐 交換劑 失效 給水水質檢測不嚴 二次水垢 未連續(xù)定期排污 排污量不夠 排污結構 裝置缺陷 排污管道 堵塞 爐外水處理 入爐水質量超標 圖 153 鍋爐結垢事故樹圖 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 26/115 Northeastern University 在事故樹分析中常用邏輯運算符號 （ ● ， ＋ ） 將各個事件連接起來 ， 此連接式稱為布爾代數(shù)表達式 。 在求最小割集時 ， 要用布爾代數(shù)運算法則 ， 化簡代數(shù)式 。 這些法則見表 152所示 。 （四）布爾代數(shù)運算法則及事故樹的數(shù)學表達式 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 27/115 Northeastern University 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 28/115 Northeastern University 2． 事故樹的數(shù)學表達式 為了進行事故樹定性 、 定量分析 ， 需要建立數(shù)學模型 ， 寫出它的數(shù)學表達式 。 把頂上事件用布爾代數(shù)表現(xiàn) ， 并自上而下展開就可得到布爾表達式 。 例如：有某事故樹如圖 154所示 。 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 29/115 Northeastern University T1A2A2B3X2145第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 30/115 Northeastern University 第十五章 勞動安全與事故預防 人因工程學 機械工業(yè)出版社 31/115 Northeastern University （五）最小 割集的概念和求法 （ 1）最小割集的概念。能夠引起頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合稱為最小割集。換言之，如果割集中任一基本事件不發(fā)生，頂上事件就絕不發(fā)生。一般割集不具備這個性質。例如本事故樹中 是最小割集， 是割集，但不是最小割集 。 （ 2）最小割集的求法。利用布爾代數(shù)化簡法，將上式歸并、化簡。 ? ?21,XX ? ?343 , XXX第十五章 勞動安全與事