診斷學(xué)——緒論及問診-文庫吧
2025-01-03 21:44 本頁面
【正文】 第二章 問診的內(nèi)容 關(guān)愛生命 呵護(hù)健康 （一）一般項(xiàng)目 (General data) 姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 籍貫： 職業(yè)： 住址： 電話 : 工作單位： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 可靠程度： 問診的內(nèi)容 二 （一）一般項(xiàng)目 (General data) 先從介紹自已開始，說明自已的身份和 問診的目的，以得到患者或家屬的配合 一般項(xiàng)目中部分可以直接先問，敏感部 分可以穿插在病史中詢問 問診的內(nèi)容 二 （二）主訴 (Chief plaint) 患者感覺 最主要的痛苦 或 最明顯 的癥狀或 體征；此次就診的 主要原因 ， 及其持續(xù)的時(shí)間 。 如“你哪里不舒服？有多長時(shí)間 ?” “你為什么來看醫(yī)生？有什么需要幫助？ 這個(gè)問題發(fā)現(xiàn)多久了？ 問診的內(nèi)容 二 主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間 ? 主要癥狀 – 功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 – 感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 – 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 – 其他：外傷、燒傷等意外致病因素 – 無癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂 ? 持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間 問診的內(nèi)容 二 ? 對主要癥狀的修飾 性質(zhì)特征 – 發(fā)作性（呼吸困難、頭痛） – 陣發(fā)性（腹痛、咳嗽） – 間歇性（發(fā)熱、血尿） – 進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難） – 持續(xù)性（高熱、腹痛） – 頻繁性（嘔吐、腹瀉） – 游走性（關(guān)節(jié)痛） – 勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難） – 劇烈（頭痛、嘔吐） ? 部位特征：局部癥狀 問診的內(nèi)容 二 （二）主訴的書寫 ? 主訴要簡明扼要，用 12句話概括； ? 一般在 20個(gè)字以內(nèi)； ? 若有多個(gè)主訴內(nèi)容則按發(fā)生的時(shí)間先后加以敘述； ? 確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對于某系統(tǒng)疾患的診斷線索。 問診的內(nèi)容 二 （二）主訴的例子 ? 咽痛、高熱 3天 ? 多飲多食伴消瘦 1年 ? 發(fā)現(xiàn)高血壓 5年 ? 反復(fù)發(fā)作性頭暈 5年，再發(fā)加重 1月 問診的內(nèi)容 二 （三）現(xiàn)病史（ Present illness） 是病史中的主體部分，反映患病的全過 程即疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程等。 問診的內(nèi)容 二 起病的情況及患病的時(shí)間 主要癥狀特點(diǎn) 病因與誘因 病情的發(fā)展與演變
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