精品]圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險及-文庫吧
2025-01-03 18:54 本頁面
【正文】 慢性心衰患者的圍手術(shù)期要點(diǎn) 對于有明確 CHF的病人，術(shù)前藥物的治療應(yīng)盡可能完善，但必須避免利尿劑和血管擴(kuò)張劑過量所致的脫水和低血壓。 對于存在明確 CHF的患者，術(shù)前或術(shù)中使用 SwanGanz導(dǎo)管監(jiān)測是有用的，尤其是在高危手術(shù)中，此方法可以很好地監(jiān)測靜脈內(nèi)液體量和指導(dǎo)藥物治療。 隨機(jī)試驗(yàn)未顯示有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測能減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生率。 心臟病患者圍手術(shù)期的藥物治療 β 受體阻滯劑能改善圍手術(shù)期狀況，應(yīng)盡可能堅(jiān)持長期服用，它尤其適用于冠狀動脈疾病病人。應(yīng)防止此類病人在術(shù)后出現(xiàn)竇性心動過速。 雖然鈣拮抗劑和麻醉劑均有擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用，但對于大多數(shù)服藥病人，進(jìn)行麻醉是安全的。 雖然輕或中度高血壓時通常不需要推遲手術(shù)，但重度（即收縮壓＞ 180mmHg和舒張壓＞ 110mmHg）高血壓者應(yīng)在術(shù)前控制血壓。 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式對老年人尤其重要。 心律失常的圍手術(shù)期處理 有癥狀或有明顯血流動力學(xué)改變的心律失常病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前得到治療。 對于服用洋地黃的病人，既使只有輕度低血鉀，在術(shù)前將其糾正也是很重要的。 無癥狀的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，如束支阻滯、雙束支阻滯或甚至三束支阻滯，不一定預(yù)示在非心臟手術(shù)中會有高度或完全性心臟阻滯發(fā)生，不需進(jìn)行預(yù)防性臨時起搏。 第二部分 圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防 靜脈血栓的危害 靜脈血栓栓賽性疾病 (VTE)包括下肢深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞 (PE)。 根據(jù)美國的資料，每年發(fā)生的 VTE約 60萬例，因漏診沒有得到治療的患者中， 26%將發(fā)生致命性血栓事件，還有 26%的患者再次發(fā)生非致命性血栓事件而最終致死。 DVT與 PE密切相關(guān)，幾乎 50%近端 DVT病人存在無癥狀 PE，同時 80%的 PE病人被發(fā)現(xiàn)患有 DVT(包括無癥狀 DVT)。 下肢 DVT所致 PE是無聲殺手， PE病人猝死率極高，43%的病人于發(fā)病后 2小時內(nèi)猝死，其中 10%在 1小時內(nèi)猝死， 36%在 2~24小時內(nèi)猝死，發(fā)病后 1個月死亡病例僅占 21%。 VTE危險因素 內(nèi)在因素 外在因素 高齡 手術(shù) 惡性腫瘤 肥胖 吸煙 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 腫瘤治療（激素、化療或放療） 遺傳性或獲得性血栓 中心靜脈插管 既往 VTE病史 形成傾向 靜脈曲張 急性內(nèi)科疾病 妊娠及產(chǎn)后 心臟或呼吸衰竭 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓 腸道感染性疾病 腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 外科住院病人VTE危險分層 危險分層 疾病性質(zhì) 其他危險因素 * 低危 非骨科小手術(shù) 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù) ≤ 30分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡 無 中危 非骨科小手術(shù) 血管外科大手術(shù) 大型、開放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型普外科手術(shù)（ 4060歲） 創(chuàng)傷、燒傷 大型普外科手術(shù)（ 40歲） 大型婦科手術(shù)、良性疾病 有 無 高危 大型婦科手術(shù)、良性疾病 擇期脊柱手術(shù) 惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù) 有 無 極高危 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ TKR或 THR） 髖部骨折（ HFS） 擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷 膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復(fù)雜） 有 *危險因素： VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。 合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往 VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。 WELLS深靜脈血栓的臨床評分 臨床特征 分值 腫瘤 1 癱瘓、不完全癱瘓或近期下肢石膏固定 1 近期臥床 3天，或 12周內(nèi)需要全麻或局部麻醉的大手術(shù) 1 沿深靜脈走行的局部疼痛 1 全下肢的水腫 1 與無癥狀側(cè)相比，小腿水腫大于 3cm（脛骨粗隆下 10cm處測量） 1 局限于有癥狀腿部的指凹性水腫 1 淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（無靜脈曲張的情況下） 1 DVT和診斷為其他疾病的可能性一樣大 2 臨床可能性：低度 ≤ 0；中度， 1～ 2分；高度， ≥ 3。 若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。 WELLS肺栓塞的臨床評分 臨床特征 分值 既往 PE或 DVT病史 心率 100次 /分 近期外科手術(shù)或制動 1 DVT的臨床表現(xiàn) 1 診斷為其他疾病的可能性小于 PE 1 喀血 1 腫瘤 1 臨床可能性：低度， 0～ 1；中度， 2～ 6分；高度， ≥ 7。 圍手術(shù)期與 DVT 手術(shù)前 禁食水、洗腸等，如補(bǔ)水不足常致病人處
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