【正文】 森尤斯公司推出血容量監(jiān)測(cè)儀 ,低血壓事件多發(fā)生在透析的后半部分 ,尤其是接近結(jié)束 .當(dāng)患者達(dá)到他們的干體重時(shí) ,發(fā)生癥狀性低血壓的一個(gè)主要機(jī)制是因?yàn)榭焖俪瑸V并不能為當(dāng)時(shí)的患者毛細(xì)血管再充盈率所代償 ,即循環(huán)血量中液體的消除多于從周圍組織的再補(bǔ)充 ,有效血容量迅速下降 .BVM測(cè)量血容量可以提供患者體內(nèi)是否還有過(guò)多的體液 ,這些體液是否用于再灌注血管 ,是否有足夠的再充盈率 ,生理調(diào)節(jié)機(jī)制是否足以進(jìn)行補(bǔ)償 . (3)尿素清除指數(shù) 若想提高患者的生活質(zhì)量 ,重要一點(diǎn)是透析的充分性 ,現(xiàn)在評(píng)介透析充分性使用的指 標(biāo)是尿素清除指數(shù) ,(KT/V)通常是通過(guò)檢測(cè)透析前/后尿素氮值計(jì)算而得 . (4)個(gè)體化透析 個(gè)體化透析是患者和臨床醫(yī)師追求的目標(biāo) ,可以極大地方便患者和可以實(shí)現(xiàn)透析治療個(gè)體化 .個(gè)體化透析的參數(shù)有很多 ,主要有個(gè)體化透析處方 ,個(gè)體化透析器的選擇 ,抗凝方法 ,鈉曲線 ,超濾曲線 . 血液透析機(jī)發(fā)展日漸成熟 ,人性化設(shè)計(jì)也很普及 ,作為治療型設(shè)備 ,治療的個(gè)性化 ,安全性能及模塊化設(shè)計(jì)是每個(gè)生產(chǎn)廠家考慮的重要問(wèn)題 .根據(jù)每個(gè)病人的實(shí)際情況 ,能夠提供下同的透析治療方法 ,是血液透析機(jī)發(fā)展的一個(gè)重要方向 .為了提高透析的安全性 ,在工程方面 ,血液透析機(jī)的設(shè)計(jì)趨向于模塊化設(shè)計(jì) .這就提高了機(jī)器的維護(hù)性能 .再就是機(jī)器的網(wǎng)絡(luò)化 ,每個(gè)廠家開(kāi)放國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)端口 ,使所有機(jī)器聯(lián)網(wǎng) ,通過(guò)透析工作站對(duì)所有機(jī)器進(jìn)行管理 ,監(jiān)控每臺(tái)機(jī)器的運(yùn)行狀態(tài) ,診斷每臺(tái)機(jī)器的故障 ,記錄每個(gè)病人的數(shù)據(jù) .建立病人治療數(shù)據(jù)庫(kù) ,針對(duì)每 個(gè)病人的情況進(jìn)行個(gè)體化治療 .今后血液透析機(jī)一定是向網(wǎng)絡(luò)化 ,智能化 ,模塊化發(fā)展 . 第二節(jié)血透機(jī)主要技術(shù)參數(shù)對(duì)病人的影響及質(zhì)量控制 (3),(4) 血液透析機(jī)是治療患有腎衰病人最主要的設(shè)備之一，它的各項(xiàng)主要技術(shù)參數(shù)是否準(zhǔn)確可靠，直接影響透析病人的治療效果。因此，要保證 血透機(jī)各項(xiàng)主要技術(shù)參數(shù)的準(zhǔn)確無(wú)誤。 血透機(jī)主要技術(shù)參數(shù)分為透析液控制系統(tǒng)參數(shù)，血液控制系統(tǒng)參數(shù)。透析液控制系統(tǒng)參數(shù)包括流量 ,電導(dǎo)、溫度、壓力、超濾等；血液控制系統(tǒng)參數(shù)包括血流速、血液壓力、血液氣泡含量、漏血含量、肝素注射速度等。血透病人都是在醫(yī)護(hù)人員精心地透析治療中依靠各種主要技術(shù)參數(shù)的可靠、穩(wěn)定來(lái)維系著存活質(zhì)量的，因此我們引導(dǎo)出關(guān)于透析充分性參數(shù)討論的話題。 ． l透析液流量透析液流量過(guò)高時(shí)，特別是在使用高通量透析器時(shí)能導(dǎo)致反超，容易使透析液中的物質(zhì)進(jìn)入血液中，如 RO 水質(zhì)不好 的話，能引起病人體內(nèi)毒素增加，產(chǎn)生致熱源；流量過(guò)低則透析效果不充分，血液中代謝廢物清除效果差。正常值透析液流量應(yīng)控制在 500mL／ min 左右，當(dāng)然還要根據(jù)所使用透析器的超濾系數(shù)來(lái)定，一般控制在 300－ 800mL／ min 范圍內(nèi)為好。具體測(cè)量方法即把透析流量開(kāi)到最大，用標(biāo)準(zhǔn)流量計(jì)測(cè)量 3min，共測(cè) 3 次，取其算術(shù)平均值應(yīng)符合相應(yīng)的要求。 透析液流量有３００、５００、８００毫升／分鐘 ,三個(gè)值可調(diào)，在常規(guī)透析時(shí)用５００毫升／分鐘，高流量透析時(shí)采用８００毫升／分鐘，自檢時(shí)檢測(cè)３００和８００流量。 ． 2 透析液電導(dǎo)度 透析液中溶質(zhì)的濃度叫作電導(dǎo)度。電導(dǎo)度高于設(shè)定值會(huì)導(dǎo)致透析液中的鈉成份增加，便能引起患者高鈉血癥，造成病人細(xì)胞內(nèi)脫水，出現(xiàn)口渴；電導(dǎo)度低于設(shè)定值，將會(huì)引起病人低鈉血癥，其特征為急性溶血、頭痛、惡心、胸悶、血壓降低、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷死亡。正常值設(shè)定鈉含量為 135mmol／ L，鉀為 ／ L，電導(dǎo)度值控制范圍在 12． 8－ 15． 7ms／ cm。為了保證透析中電導(dǎo)度值的準(zhǔn)確，經(jīng)常要用精密的電導(dǎo)度測(cè)試儀表（誤差為。 ／ cm）來(lái)進(jìn)行校對(duì)，使它的顯示值和實(shí)際值一致，方可使用設(shè)備。 電導(dǎo)率：常規(guī)設(shè) 置在１４ .０。對(duì)于高鈉和低鈉病人可以調(diào)節(jié)電導(dǎo)率的設(shè)置一達(dá)到個(gè)性化的治療，范圍在在１３ .５至１４ .８度之間可調(diào)， . ． 3 透析液溫度溫度的異常會(huì)直接引起血液過(guò)冷過(guò)熱。溫度過(guò)低，將引起病人體溫下降而產(chǎn)生寒顫；溫度過(guò)高，病人會(huì)有發(fā)高燒的癥狀，如超過(guò) 45℃ 以上將會(huì)引起病人急性溶 血，直接導(dǎo)致死亡。透析液溫度的正常值范圍應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制在 34℃ － 40℃ 之間，其誤差不大于 177。0 ． 5℃ ，同樣經(jīng)常要用精密溫度表來(lái)進(jìn)行測(cè)量校對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到原因所在修復(fù)才行。 溫度：常規(guī)設(shè)置在３７度，根據(jù)病人的需要可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，范圍在在３ ５至３８之間可調(diào)， ． 4跨膜壓 TMP 血透機(jī)的基本原理是利用透析器兩側(cè)的跨膜梯度來(lái)進(jìn)行透析的，血液側(cè)壓力減去透析液側(cè)壓力等于 TMP，即 TMP＝Pv－ P。這個(gè)壓力不穩(wěn)定必然會(huì)引起透析液與血液之間的物質(zhì)交換和血液中致病物質(zhì)被吸附的效果。當(dāng) TMP 為正時(shí)，血液中的有害物質(zhì)及多余水份通過(guò)擴(kuò)散，對(duì)流到透析液中，再通過(guò)循環(huán)排掉； TMP 為負(fù)時(shí)，叫做反超，同樣能將透析液中的成分跑到血液中來(lái)，會(huì)使病人內(nèi)毒素增加，多余的水份脫不掉，如再失控，超過(guò)透析器最大耐值的話，透析器將會(huì)破膜，引起病人漏血這將是十分危險(xiǎn)的。 TMP 一般在 0－ 500mmHg控制范圍，平時(shí)通過(guò)給機(jī)器輸入不同的壓力，檢查整個(gè)透析液環(huán)路是否漏氣，再輸入不同的脫水速度，用 TMP 專用儀表監(jiān)測(cè) TMP 調(diào)節(jié)范圍，使它能達(dá)到設(shè)定要求。 ． 5超濾量超濾的作用是排除病人體內(nèi)多余的水份，它的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到病人的透析效果和生命安全，而且是一個(gè)很明顯讓病人知道的量化指標(biāo)。超濾量過(guò)大，病人將會(huì)導(dǎo)致血壓突然下降所致的循環(huán)功能衰竭等；超濾量過(guò)小，病人體內(nèi)多余水分脫不掉，內(nèi)毒素排不徹底，直接影響透析效果，因此要求相當(dāng)準(zhǔn)確。血透機(jī)的超濾速度應(yīng)控范圍在 0． 2－ ／ h左右。超濾量與 TMP 有密切關(guān)系，只要用公式 TMP=V／ UFRXT 來(lái)設(shè)定 TMP，顯示準(zhǔn)確無(wú)誤就可以了。當(dāng)然平時(shí)輸入不同的脫水速度，用 TMP 專用儀表來(lái)監(jiān)控校準(zhǔn)是不可缺少的。（式中 V代表脫水總量， UFR 代表透析器的超濾率， T代表超濾時(shí)間） 正常值在０至４５０毫米汞柱之間，根據(jù)患者的超率系數(shù)計(jì)算，是一個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)值。ＴＭＰ小于－５０毫米汞柱時(shí)容易發(fā)生反超濾現(xiàn)象，ＴＭＰ大于４５０時(shí)容易發(fā)生透析器破膜。 值：正常值約７ .２，是一個(gè)監(jiān)測(cè)值。如果透析液不標(biāo)準(zhǔn)或機(jī)器故障，ＰＨ大于７ .５以上時(shí)，機(jī)器很容易形成碳酸鈣沉淀，堵塞水路 通道。如果ＰＨ小于６ .５時(shí)，病人很容易發(fā)生酸中毒，加重病情。 ． l 血流速血流速度不準(zhǔn)直接影響病人血流量。血流速度過(guò)慢，血流量變少，將會(huì)降低病人體內(nèi)血液中廢物的清除和脫水量，透析不充分；血流速度過(guò)快，血流量變多，病人將會(huì)心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，引起危險(xiǎn)。因此血流速度是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情來(lái)嚴(yán)格控制的，維修工程師要用標(biāo)準(zhǔn)流量計(jì)經(jīng)常對(duì)血透機(jī)血泵速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)校準(zhǔn)，以保證絕對(duì)安全可靠。它的速 度任意調(diào)節(jié)范圍在 0－ 600mL／ min 之間，一般正常值在 230－ 250mL／ min為之恰當(dāng)。醫(yī)護(hù)人員在選 擇血泵泵管直徑模式中一定要小心、謹(jǐn)慎，嚴(yán)防誤操作。 血泵速率（血流量）：剛接機(jī)時(shí)約５０毫升／分鐘，正常透析時(shí)在１５０至３００之間，如果采用高通量透析器，根據(jù)病人的耐受力，可以調(diào)節(jié)到３５０左右。 ． 2血液壓力普通血透機(jī)的血液壓力是指動(dòng) ,靜脈壓，它們?cè)跈C(jī)器上僅起測(cè)量指示和超值報(bào)警作用，不能起到控制血液壓力的變化。當(dāng)動(dòng)靜脈壓超值報(bào)警時(shí)，時(shí)常都是血液環(huán)路的異常原因所致。如靜脈壺以后的管道是否通暢等原因，一般經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單處理都能當(dāng)場(chǎng)解決，除非電路和傳感器等故障造成的動(dòng)靜脈壓報(bào)警那就另當(dāng)別論了。使用設(shè)備時(shí)，動(dòng)靜脈壓正 常值應(yīng)控制在 50100mmHg 左右。測(cè)量動(dòng)靜脈也有專門(mén)的壓力儀表，經(jīng)常也要校準(zhǔn)核對(duì)。 靜脈壓：在血泵后端測(cè)量，所以是正壓，一般大于５０毫米汞柱即可視為正常，根據(jù)血流量的大小，通常在５０至３５０之間。如果超過(guò)高低值，則需要檢查血管通路。 動(dòng)脈壓：在０至－５０毫米汞柱之間，是一個(gè)監(jiān)測(cè)值，由于在血泵的前端測(cè)量，所以是個(gè)負(fù)壓值 ． 3 血液氣泡含量血液中氣泡產(chǎn)生的原因可能是在安裝血路管道排氣不好和管道破裂等原因造成。血透機(jī)通過(guò)超聲波工作原理來(lái)檢測(cè)血液氣泡含量的，超聲波空氣檢測(cè)器的靈敏度很重要，一般把靈敏度調(diào)到肉 眼能看到單個(gè)氣泡在 l－ 2mm2面積大小就能被檢測(cè)出來(lái)為好。如氣泡跑到血液中去將會(huì)引起病人空氣栓塞的危險(xiǎn)，因此要經(jīng)常用無(wú)水酒精擦洗超聲波檢測(cè)器的探頭部分，使它保持清潔、干燥。 ． 4 漏血含量在規(guī)定最大透析液流量到 800mL／ min時(shí)，當(dāng)每升透析液中漏血大于 0． 5mL時(shí)，血透機(jī)漏血光學(xué)檢測(cè)器發(fā)出聲光報(bào)警。漏血含量超過(guò)規(guī)定值，會(huì)造成病人一定程度上的失血，容易出現(xiàn)低血壓癥。所以漏血光學(xué)探測(cè)器檢測(cè)靈敏度也事關(guān)重要，探頭部位經(jīng)常也要用無(wú)水酒精來(lái)擦洗，防止假報(bào)警、誤動(dòng)作 2。 2． 5 肝素注射量肝素本身是一種抗凝劑，需勻 速注入循環(huán)血液中。如果注射速度過(guò)快，則會(huì)引起病人本身凝血機(jī)制遭到抑制，造成病人出血、滲血；過(guò)慢則會(huì)引起病人體外循環(huán)管路及透析器容易凝血，也會(huì)造成危險(xiǎn)。因此要對(duì)肝素泵時(shí)常進(jìn)行校準(zhǔn)，用不同的注射器輸入不同的劑量模式，使它能在設(shè)定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)自如，準(zhǔn)確無(wú)誤。 肝素泵速率：常規(guī)是２ .０Ｌ／ h，有些采用無(wú)肝素透析的，可以不設(shè)。 透析是否充分 ,除了血透機(jī)本身質(zhì)量可靠穩(wěn)定外，還與透析病人體征情況、身體的各項(xiàng)生化指標(biāo)含量 ,以及機(jī)器各項(xiàng)系統(tǒng)參數(shù)的合理設(shè)定有關(guān) .換句話說(shuō)，透析充分與否在很大程度 上取決 于醫(yī)護(hù)人員和維修工程師對(duì)設(shè)備應(yīng)用和維修水平的高低，因此出現(xiàn)了衡量透析充分性的量化指標(biāo)即溶質(zhì)清除率。有些比較先進(jìn)的血透機(jī)上加裝了聯(lián)機(jī)清除率監(jiān)控 OCM，該系統(tǒng)是用來(lái)反映透析治療的總水平，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)透析治療質(zhì)量的，只要準(zhǔn)確地輸人透析劑量參數(shù)，就能使醫(yī)護(hù)人員在機(jī)器的顯示屏上直接看到每次透析治療期間有關(guān)有效溶質(zhì)清除率和 KT/V 信息。所謂 KT／ V 值就是指對(duì)單次透析效果的評(píng)估。式中 K 代表透析器尿素清除率（ mL／ min）， T 代表透析時(shí)間（ min）， V代表尿素在人體分布容積（ mL）。影響 KT／ V 值主要參數(shù)： 1透析器本身的清除率 2殘余腎功能 3 蛋白質(zhì)攝入量； 4 血流量； 5透析時(shí)間； 6干體重； 7 尿素在體內(nèi)的分布溶積。正常經(jīng)過(guò)一次透析病人的KT／ V 值應(yīng)是 0． 8≤KT ／ V＜ 1． 5才表明單次透析充分性比較理想。由此看來(lái)，在關(guān)于透析充分性參數(shù)的合理設(shè)置，嚴(yán)格控制，把好質(zhì)量關(guān)，劑量關(guān)，給我們維修人員提出了新的課題。我們對(duì)設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)要更上一個(gè)臺(tái)階，隨時(shí)給病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 至于透析充分性討論中的其它參數(shù)，如時(shí)間平均尿素濃度、蛋白的分解率、研究患者細(xì)胞功能、患者的應(yīng)激能力和生活質(zhì)量狀況等等，都是醫(yī)療技術(shù)方面的事情，不是本文討論的范疇，在這 里不作贅述。 第三章 第一節(jié)故障信息 測(cè)試故障信息表 順序測(cè)試流程圖 。故障信息及排除方法 (01) 1 2 4 平行測(cè)試流程圖 。 測(cè)試項(xiàng)目錯(cuò)誤信息表 旁路測(cè)試 測(cè)試目的 。檢查溫度改變范圍 。加熱設(shè)備 。旁路 (電路正常否 )錯(cuò)誤信息 代碼 F01 Bypass F02 Bypass產(chǎn)生錯(cuò)誤信息可能原因加熱設(shè)備是關(guān)閉的確認(rèn) ((H_REL_W,X639/A12)→ X632/A10,0V 信號(hào)丟失加熱設(shè)備信號(hào)不能關(guān)斷 CPU2控制線 (EM_H_OFF,X632/A9)→ X639/A17,12V 信號(hào)丟失 . 確認(rèn) (H_REL_W,X639/Y12)→ X632/A10,12V 是 12V 例 。(11)主要原因是 +12V電壓沒(méi)有從 X639／ Y12 腳傳輸?shù)?X632／ A10 腳。應(yīng)檢查 X639／ Y12到 X632／ A10 的控制線是否接觸良好或斷路。 F03 Bypass溫度的測(cè)量范圍設(shè)置成熱沖洗溫度 控制線 (HOTRINSE,X634R/C24)→ X639/A20,0V 信號(hào)丟失 確認(rèn) (HOTRINSE,X634R/C24)→ X632/A26,0V 是丟失 . F04 Bypass確認(rèn) (V24B,X637/C23)→ X632/A5,24V 信號(hào)丟失 .確認(rèn) (V24,X637/C1)→ X632/A4,24V 信號(hào)丟失 確認(rèn) (V26,X637/C2)→ X632/A6,0V 信號(hào)丟失 .. 擴(kuò)充的旁通管道不能持續(xù)正確得到 CPU2信號(hào) (V24=off,V26=on,V24B=off).例 (11。出現(xiàn)此故障報(bào)警 CPU2無(wú)法正確控制旁路電磁閥開(kāi)關(guān)（ V24=關(guān)， V26=開(kāi)， V24B=關(guān)）。主要原因是 V24的十 24V， V26 的 OV， V24B 的 +24V電壓不正確，檢查 X632 板的 A4， A6， A5 的電壓是 否為+24V， OV，＋ 24V。常出現(xiàn) X632 板接觸不良而造成電壓不正常，使 V24， V26， V24B無(wú)法正常工作。取下清潔 X632 板的 A4， A6 和 AS 觸點(diǎn)。 F05 Bypass確認(rèn) (V24B,X637/C23)→ X632/A5,0V 信號(hào)丟失 . 確認(rèn) (V24,X637/C1)→ X632/A4,0V 信號(hào)丟失 確認(rèn) (V26,X637/C2)→ X632/A6,24V 信號(hào)丟失 . 擴(kuò)充的旁通管道不能持續(xù)正確得到 CPU2 信號(hào) (V24=on,V26=off,V24B=on). F06 BypassCPU1 未能設(shè)置去控 制加熱器溫度控制線 (HOTRINSE,X634R/C24)→ X639/A20,12V 信號(hào)丟失 . 確認(rèn) (HOTRINSE,X634R/C24)→ X632/A26,12V 信號(hào)丟失 . F07 Bypass確認(rèn) (V24B,X637/C23)→ X632/A5,24V 信號(hào)丟失 . 確認(rèn)