【正文】 /84/60mmHg ? 49 用物準(zhǔn)備： 血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆。 病人準(zhǔn)備： 體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。 測(cè)量前有下列活動(dòng)：吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息 20～30min后再測(cè)量。 50 肱動(dòng)脈 體位 – 手臂位置與與心臟同一水平 ?(1)坐位：平第四肋 ?(2)臥位：平腋中線 患者 :卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì)，垂直放妥，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 纏袖帶 :平整置于上臂中部，下緣距肘窩 2～ 3cm，松緊以能插入一指為宜 51 注氣 聽(tīng)診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門(mén)，注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20～ 30mmHg。 52 肱動(dòng)脈 放氣 – 以 水銀柱下降 4mmHg()/秒 為宜 – 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 判斷 – 聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 – 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑? – WHO規(guī)定成人應(yīng)以 動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn) 53 測(cè)量結(jié)束， 排盡袖帶內(nèi)余氣，捫緊壓力活門(mén)，整理后放入盒內(nèi)；血壓計(jì)盒蓋 右傾 45176。 ，使水銀全部流回槽內(nèi) ,關(guān)閉水槽開(kāi)關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。 協(xié)助病人取舒適的體位。 54 記錄： 分?jǐn)?shù)式表示： 收縮壓／舒張壓 mmHg (kPa) 如：120／ 80mmHg。 當(dāng)變音與消失音之間有差異時(shí)，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄收縮壓／變音／消失音 mmHg (kPa) 如： 120／ 80／ 60mmHg 55 ? 定期檢查和校正血壓計(jì) 如血壓計(jì)水銀不足 ， 測(cè)得的血壓值偏低 ， 如玻璃管上端通氣孔閉塞 ， 測(cè)得收縮壓偏低 ， 舒張壓偏高 。 ? 密切觀察血壓者應(yīng)做到 四定 即定時(shí)間 、 定部位 、定體位 、 定血壓計(jì) 。 ? 正確選擇測(cè)量肢體 偏癱 、 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)患者 ， 應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量血壓 。 注意事項(xiàng) 56 排除影響因素 ① 袖帶過(guò)窄測(cè)得的血壓值偏高 ， 袖帶過(guò)寬測(cè)得的血壓值偏低 ② 袖帶過(guò)松測(cè)得的血壓值偏高；袖帶過(guò)緊測(cè)得的血壓值偏低 ③ 肱動(dòng)脈高于心臟水平 ④ 肱動(dòng)脈低于心臟水平 ⑤ 視線高于汞柱 ⑥ 視線高于汞柱 注意事項(xiàng) 57 ? 正確充氣 、 放氣： 充氣時(shí)不可過(guò)猛 、 過(guò)快 ， 以免造成患者不適和水銀溢出 ? 重測(cè)血壓： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓的搏動(dòng)音聽(tīng)不清或血壓異常時(shí) ， 應(yīng)重復(fù)測(cè)量 。 先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡 ， 使汞柱降至 “ 0”點(diǎn) ， 稍等片刻再進(jìn)行測(cè)量 。 一般連測(cè) 2～ 3次 ， 取其最低值 。 58 呼吸的評(píng)估與護(hù)理 一、正常呼吸的生理變化 外呼吸 也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺 部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過(guò)程。 氣體運(yùn)輸 通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì) 胞，同時(shí)將二氧化碳由組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。 內(nèi)呼吸 也稱組織呼吸。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。 59 空 氣 呼 吸 道 肺 泡 肺 毛 細(xì) 血 管 肺 動(dòng) 脈 右 心 靜 脈 肺 靜 脈 左 心 動(dòng) 脈 毛 細(xì) 血 管 組 織 細(xì) 胞 O2 CO2 CO2 O2 (一）呼吸過(guò)程 60 正常呼吸及其生理變化 正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為 16～ 18次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。 呼吸與脈搏的比例為１ :４。 生理變化 年齡；性別；活動(dòng)；血壓；其它：如環(huán)境溫度 的變化。 61 呼吸異常 （一）頻率異常 呼吸過(guò)速 呼吸頻率超過(guò) 24次／分稱為呼吸增快，也稱氣促。 呼吸過(guò)緩 呼吸頻率低于 10次／分，稱為呼吸減慢。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。 62 （三）深度異常 深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。 淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣?？梢?jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見(jiàn)于瀕死的病人。 63 （三）節(jié)律異常 潮式呼吸 又稱陳－施呼吸，是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（ 5～ 30s）后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。 間斷呼吸 又稱畢奧（ Biot39。s）呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。 64 （四）聲音異常 蟬鳴樣呼吸 表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。 鼾聲呼吸 表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見(jiàn)于昏迷病人。 65 （五）形態(tài)異常 胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng) 正常女性以胸式呼吸為主。肺、胸膜或胸壁的有疾病時(shí)出現(xiàn)。 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng) 正常男性及兒童以腹式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等疾病出現(xiàn)。 66 （六）呼吸困難 是一個(gè)常見(jiàn)的癥狀及體征，病人主觀上感 到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可 出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼 吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、 節(jié)律的異常。 67 ① 吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。 常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 68 ② 呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。由于 下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不 暢所致。 常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 ③混合性呼吸困難 特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。 常見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。 69 正常呼吸 異常呼吸 頻率 節(jié)律 深度 音響 呼吸困難 1620次 /min 規(guī)則 均勻適中 無(wú) 聲 不費(fèi)力 24次 /min呼吸增快 10次 /min呼吸減慢 潮式呼吸 間斷呼吸 深度呼吸 浮淺性呼吸 蟬鳴樣呼吸 鼾聲呼吸 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 70 將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀病人胸部或腹部的起伏。 計(jì)數(shù)：正常呼吸測(cè) 30s，乘以 2。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)１ min。 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。計(jì)時(shí)１ min。 呼吸測(cè)量 71 注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)移注意力 幼兒先測(cè)呼吸 呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)側(cè) 1分鐘 注意觀察 72 保持呼吸道通暢的護(hù)理技術(shù) 有效咳嗽 叩擊 體位引流 吸痰法 氧氣療法 73 ? 有效咳嗽 是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用。 ? 不能有效咳嗽原因 ：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確。 ? 不利 ：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開(kāi)，增加心腦負(fù)荷，氣胸。 有效咳嗽 74 有效咳嗽 改變患者姿勢(shì) ，使分泌物流入大氣道內(nèi)便于咳出 鼓勵(lì)患者 縮唇呼吸 ，即鼻吸氣、縮唇呼吸以引發(fā)咳嗽反射 增加患者活動(dòng)量 ，有利于痰液松動(dòng) 雙手穩(wěn)定地 按壓胸壁下側(cè) ，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)地力量，有助于咳嗽 步驟 – 坐位或半臥位 – 屈膝、上身前傾、雙手抱膝 – 深吸氣、屏氣 3秒 – 爆破性咳嗽 75 叩擊 用手叩打胸背部，借助震動(dòng)將氣道內(nèi)的分泌物松脫，易于排出 方法 –患者取坐位或側(cè)臥位 –操作者手背隆起， 掌中空 ， 指彎曲，拇指貼示指 –由下而上、由外而內(nèi)叩打， 鼓勵(lì)病人咳嗽 注意事項(xiàng) –不可在裸露皮膚、 乳房等部位叩打 76 體位引流 指將病人放于 特殊體位 ，借助 重力 作用使肺與支氣管所存積的分泌物，流入較大的氣管并咳出體外的方法 適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等 方法 – 患者 患肺處于高位 ，支氣管開(kāi)口向下 – 空腹 進(jìn)行， 24次 /日， 1530分 /次 – 輔以稀釋痰液、叩擊等方法促進(jìn)痰液排出 – 觀察 病人的反應(yīng)、引流液性狀等 77 促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù) 吸痰法 ：是指經(jīng)口 、 鼻腔 、 人工氣道將呼吸道的分泌物吸出 ， 以保持呼吸道通暢 ， 預(yù)防吸入性肺炎 、 肺不張等的一種方法 。 臨床上主要用于不能有效咳嗽者 。 適應(yīng)癥 –昏迷、年老、體弱等 –氣管插管或氣管切開(kāi) 78 吸痰法 中心負(fù)壓裝置 。電動(dòng)吸引器 。注射器吸痰 ?？趯?duì)口吸痰 79 通過(guò)氧氣吸入，以提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2)，增加動(dòng)脈血壓含量 (CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。 氧氣療法（ oxygenic therapy） 二、清潔衛(wèi)生 ?頭發(fā)清潔 技 術(shù) ?身體 清潔 技 術(shù) ?口腔 清潔 技 術(shù) 81 頭發(fā)清潔護(hù)理 床上梳頭 床上洗頭 一、頭發(fā)護(hù)理 82 目的 準(zhǔn)備 方法 治療巾、梳子（可由病人自備）、 30% 乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)） 83 去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng) 和代謝。 維護(hù)病人的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 84 核對(duì)解釋 墊巾取位 分股梳發(fā) 打結(jié)處理 梳理發(fā)型 整理歸位 85 目的 準(zhǔn)備 方法 86 1 ．去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。 2 ．按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。 3 ．使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 87 臉盆、搪瓷杯 2個(gè)，大、中、小毛巾各 1條，橡皮單，紗布，棉球 2個(gè)，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)盛熱水（ 40－ 45℃ ）的水桶，污水桶。如用洗頭車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。 88 89 身體清潔護(hù)理技術(shù) (一 )淋浴或盆浴 ， 若遇病人發(fā)生暈厥或滑倒等意外應(yīng)迅速到位救治和護(hù)理 。 1小時(shí)以后才能沐浴 ， 以免影響消化 。 7個(gè)月以上孕婦禁用盆浴 ； 衰弱 、 創(chuàng)傷 、 心臟病需臥床休息的病人不宜淋浴或盆浴 。 90 床上擦浴 。 ， 一般先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè) ， 如 肢體有傷口 ， 應(yīng)先脫健側(cè) ， 后脫患側(cè)；先穿患側(cè) ， 后穿健側(cè) 。 50%酒精按摩 。 ， 減少翻動(dòng)次數(shù)和暴露 ， 防止病人受涼 。 、 面色蒼白等異常情況 ， 應(yīng)立即停止擦浴給予適當(dāng)處理 。 91 口腔清潔及護(hù)理技術(shù) ? 口腔一般清潔技術(shù) –刷牙法 –義齒護(hù)理 –牙線使用 –漱口水的使用 ? 特殊口腔護(hù)理 92 口腔衛(wèi)生習(xí)慣指導(dǎo) 指導(dǎo)患者 每日晨起、晚上臨睡前 刷牙， 餐后 漱口； 睡前 不應(yīng)進(jìn)食 對(duì)牙齒有 刺激性 或 腐蝕性 的食物； 減少 食物中 精制糖類 的含量 應(yīng)盡量選用 外形較小 ， 刷毛 軟硬適中 、 表面光滑 的牙刷 ，不要使用已摩損或硬毛的牙刷 ， 牙刷應(yīng) 每隔三個(gè)月更換一次 。 牙膏應(yīng) 不具有腐蝕性 。 目前 ， 藥物牙膏 種類繁多 ，可根據(jù)需要選用 ， 但 不宜長(zhǎng)期使用 ， 尤其是具有抗菌作用的牙膏 93 刷牙方法指導(dǎo) 刷牙的正確方法是 上下顫動(dòng)刷牙法 。 將牙刷毛面輕輕放于牙齒及牙齦溝上 ， 刷毛與牙齒成 450角 ， 快速環(huán)形來(lái)回震顫刷牙； 每次只刷 2～ 3顆牙 ， 刷完一處 ， 再刷臨近部位； 前排牙齒的內(nèi)面 ， 可用牙刷毛面的頂端震顫刷洗； 刷牙齒咬合面時(shí) ， 刷毛與牙齒平行來(lái)回刷 ， 刷完牙后 ， 再刷舌面 。 94 義齒的清潔和護(hù)理 使用義齒者要白天佩戴 ， 晚上取下刷凈 ， 浸入 清水中 。 義齒 不可 浸在 乙醇或熱水 中 ， 以免變色 、 變形和老化 95