【正文】 ased Relative value scale，以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用。 18 Social Security ? （被保險(xiǎn)人 → 醫(yī)療機(jī)構(gòu)） ? （ 1） 扣除保險(xiǎn)：支付起跑線 ? （ 2） 共付保險(xiǎn)：按比例分擔(dān) ? （ 3） 限額保險(xiǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最高限額 ? （ 4） 定額自付：每次支付定額 ? 上述形式并不是完全獨(dú)立的 ， 各有利弊 ，一般加以結(jié)合運(yùn)用 。 19 Social Security 167。 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的趨勢 ? 老齡化 +基金危機(jī) ? 一、從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制 ★ ? 二、集服務(wù)提供和籌資于一體的“管理式保健”興起 ? ? ? 三、儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹一幟 ? 新加坡和智利為代表，有利于提高個(gè)人責(zé)任，應(yīng)對老齡化問題并減輕政府負(fù)擔(dān)。 20 Social Security 167。 中國醫(yī)療保障制度 及其改革發(fā)展 ? 改革的背景及歷史沿革 ? 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 ? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn) ? 醫(yī)療救助制度 ? 醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 21 Social Security 我國 社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)體系 城鎮(zhèn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 農(nóng)村 醫(yī)療保險(xiǎn) 企業(yè)職工 基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民 基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 企業(yè) 補(bǔ)充性 醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員 醫(yī)療補(bǔ)助 新農(nóng)合 22 Social Security ? 一、改革的背景與歷史沿革 ? （一）我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? ? 根據(jù) 《 勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 》 和及其實(shí)施細(xì)則建立。適用范圍主要是全民所有制工礦企業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。 195169年的勞保醫(yī)療由企業(yè)行政和工會(huì)共同管理，可以在勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)目下支付職工非因工負(fù)傷的治療。 1969年， 《 關(guān)于國有企業(yè)財(cái)務(wù)工作中幾項(xiàng)制度的改革意見 》 ，變?yōu)槠髽I(yè)保險(xiǎn)。 ? ? 據(jù) 1952年 6月政務(wù)院 《 關(guān)于人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī) 23 Social Security ? 療預(yù)防措施的指示 》 建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦、各種工作隊(duì)的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等以上革命傷殘軍人。 1953年，衛(wèi)生部 《 關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定 》 ，將公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施范圍擴(kuò)大到高等院校的在校學(xué)生和鄉(xiāng)干部。 ? ? （ 1）覆蓋面窄 ? （ 2）籌資、管理及服務(wù)的社會(huì)化程度低，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重，待遇差別大 ? （ 3）國家財(cái)政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人有效的費(fèi)用制約機(jī)制。 24 Social Security 25 Social Security ? （二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革探索 ? 1. 19811985年，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 ? 2. 19851989年，基本醫(yī)療費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 ? 3. 19891998年，實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。 ? 首先兩江（九江和鎮(zhèn)江）試點(diǎn)統(tǒng)帳結(jié)合， 后擴(kuò)大到 38個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。 ? 4. 1998年至今，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施階段 26 Social Security ?二、 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革★ ? 《 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 國發(fā) 〔 1998〕 44號(hào) 19981214以及各地方的具體規(guī)定 ? （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 ? 1. 堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 ? 低水平指從國情、財(cái)政和企業(yè)承受能力出發(fā)，確定合理的基本的醫(yī)療保障水平。單位 6%，個(gè)人2%。 ? 廣覆蓋指城鎮(zhèn)所有用人單位（企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社團(tuán)、民辦企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 27 Social Security ? 資料 ——濟(jì)南：用人單位按照上月職工工資總額的 8%繳納，職工按上月本人工資收入的 2%由所在單位按月代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。 28 Social Security ? 擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 ? 。 ? 統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶支付門診或小病醫(yī)療費(fèi)。一般情況，單位繳費(fèi)的 30%劃入個(gè)人賬戶。 ? 統(tǒng)籌基金規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右。 ? 2022醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務(wù)：所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民年人均純收入的6倍以上，且均不低于 5萬元。 29 Social Security ? 資料 ——濟(jì)南：住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 6%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 9%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 12%的標(biāo)準(zhǔn)確定。 ? 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低 20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次，標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的6%。 ? 注：醫(yī)院分等級管理，劃分為一、二、三級；各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照 《 醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn) 》 確定為甲、乙、丙三等。 一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。 30 Social Security ? 最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的 4倍。 ? 在職參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照分段計(jì)算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān)： 10000元（含 10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān) 85%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 1