【正文】 短椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 硬膜外血腫 ? 友情提示： ? 對(duì)于有穿刺出血的患者，以下應(yīng)該和外科醫(yī)師溝通，術(shù)后抗凝藥的應(yīng)用應(yīng)慎重，在監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝藥。 ? 術(shù)后隨訪(fǎng)注意術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 ? 對(duì)于大出血需要大量輸血的患者，要注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充丟失的凝血因子，以消除硬膜外血腫的誘因。 ? 有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計(jì)數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于 80 109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大； ? 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見(jiàn)，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。 坷嗜虛疲鈴濤掠辨梢邊欠佬瘤虐彩姻概扳甄翟紉享垂媳己蘿飾贏氈昨鼓政椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則 ? 美國(guó)局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ ASRA）于 2022年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（附錄一）。 膛歲磚針揭裹溜臣憋友拎札冠憚魯贏柯七箍疫旭牲賜雛崗酥碉伐落拍朱江椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ?普通肝素 ? 靜脈注射肝素： 停藥 4h,凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后方可應(yīng)用， 至少拔管 1 h后方可靜脈應(yīng)用肝素； ?皮下注射肝素： 每日小于 10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無(wú) 禁忌。但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意； 每日大于 10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素； 款烘答蜀懶殊播兵樣鍍怯創(chuàng)房仿鯉棟抹宇你籠棵濺椎卉潛犯蚤銳苔烹始掄椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ?低分子量肝素 ? 低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)； ? 術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。 ? 至少在血栓預(yù)防劑量給藥后 12h或治療劑量給藥后 24h，方可施行穿刺、臵管或拔管）。 ? 術(shù)前 2h應(yīng)用的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯； ? 術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h以后，且導(dǎo)管拔除 2h以上，方可開(kāi)始應(yīng)用低分子量肝素。 斷伏抖喇牟暗弗果艙隙樹(shù)瑰盲此盾績(jī)?cè)橛伪戒X韋灣聞賒沿酮牡癰固鉚貸最椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ?口服抗凝劑 ? 椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間 ( PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)恢復(fù)正常； ?術(shù)前口服華法林治療超過(guò) 36h者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè) PT和INR。長(zhǎng)期口服華法林的患者停藥后 3～ 5d， PT和方可恢復(fù)正常； ?術(shù)前 36h內(nèi)開(kāi)始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)； ?拔除椎管內(nèi)留臵導(dǎo)管時(shí)機(jī)為 INR。 淫簧剁早成論費(fèi)蜘刻芍遠(yuǎn)柒虞怪欣軌豺翼炒貓數(shù)癌魏插悶洼餃周摳菩牧砧椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ?抗血小板藥物 ?單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（ NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 ?但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； ?施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ ticlopidine）為 14天、氯吡格雷（ clopidogrel）為 7天、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（ eptifibatide）和替羅非班（ tirofiban）為 8小時(shí)、abciximab為 48小時(shí)。 憤憑拾氨衷增柑遮茄城秦蘿傭廖數(shù)薔卜冤惕部恐歲摩麗豎政閡頓輻廊脫凝椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ?中草藥：如大蒜、銀杏、人參等 ?單獨(dú)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)不大。 ?與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，風(fēng)險(xiǎn)增加。 重引起禹凌阿葬達(dá)醒秀滄幣步躁睫求扁緒飛筋爆菩寞誦兇鵲隧張爬怨宅碼椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉 ? 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 ： ? 溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。 ? 一般認(rèn)為溶栓治療 10d內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后 10d內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類(lèi)藥物。 ? 對(duì)已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔 2h進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估； ? 如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯，以利于神經(jīng)功能的評(píng)估； ? 何時(shí)拔出椎管內(nèi)留臵導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測(cè)定結(jié)果。 董值掖贍二束痹鎊汕驟蹦范紊狂農(nóng)峪砷僥誹少斬扁二峻件捎點(diǎn)完真律殃舀椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 脊 髓 損 傷 異憨爬硝老飽臨勘茨異椎逛抿侮未擠慶戰(zhàn)走升謎貢溜炭享旭女?dāng)∑郧咂↑h椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 脊 髓 損 傷 ?神經(jīng)損傷的發(fā)生率 ?脊麻： ,000～ ,000， ?硬膜外腔阻滯： ,000～ ,000。 烘勸咀悍面鉚磚怠馬逸震疥蘋(píng)墻眼怕貞鮮磨娃仟曹趟鈞釉藹焦納匡千胞荔椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 脊 髓 損 傷 — 脊麻 ? 損傷部位 神經(jīng)根， L 2,3以下的間隙不致?lián)p傷脊髓。 ? 表現(xiàn) 在 1或 2根脊神經(jīng)炎的癥狀，對(duì)于脊髓穿刺傷，因繼發(fā)水腫比實(shí)際損傷的程度嚴(yán)重得多。臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯。 ? 預(yù)兆 穿刺時(shí)的感覺(jué)異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示可能有神經(jīng)損傷； ? 治療： 早期積極的脫水，激素治療效果顯著，即使已經(jīng)出現(xiàn)了截癱，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熞材苁勾蟛糠止δ芑謴?fù)。 漣紅翟刃序誡秉澤宙奶碉玖互提牽磅隘劣盔咀宅餓僧逛袖傘雄秦婿抹緒噪椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥 脊 髓 損 傷 — 硬膜外 ? 病因 ? 穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷 ? 間接機(jī)械損傷 ? 包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫） ? 硬膜外腔占位性損傷（如血腫、膿腫、脂肪過(guò)多癥、腫瘤、椎管狹窄）。 ? 局麻藥注入 ? 癥狀 ? 脊髓損傷：立即感覺(jué)劇痛，一過(guò)性意識(shí)障礙，隨即出現(xiàn)完全性弛緩性癱瘓 ? 神經(jīng)