【正文】 200~ 300 mg 一次 / 日 阿米卡星 （ A mi ka c in ） 抗菌作用較卡那霉素強(qiáng) 2~ 4 倍，對(duì)金葡（菌強(qiáng) 5 倍，對(duì)其它氨基甙類 耐藥菌部分有效。 肌注或靜滴 ~ 一次 / 日 妥布霉素 （ T obra m y c in ） 與慶大霉素相似，耐藥率較低，對(duì)綠膿桿菌的效能比慶大霉素強(qiáng) 肌注或靜滴 200~300 mg 一次 / 日 奈替來星 （ Ne ti lm icin ） 抗菌作用比慶大強(qiáng)，對(duì)金葡菌具有強(qiáng)大活性，對(duì) 50% 以上慶大耐藥株有效，耳、腎毒性最低。 肌注或靜滴 200~300 mg 一次 / 日 氨基糖苷類的不良反應(yīng) ? 腎毒性 ?耳毒性 – 風(fēng)險(xiǎn)因素 : 年齡 , 遺傳因素 – 耳蝸聽神經(jīng)損害 ? 鏈霉素 。 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星 – 前庭神經(jīng)損害 (老年人多見 ) ?神經(jīng)肌肉阻斷 – 抑制突觸前膜 Ach的釋放 – 少見 , 減慢滴注速度可預(yù)防 其它抗菌藥物 ? 磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素 、 作用于細(xì)胞壁合成的早期 ， 分子量 180， 無抗原性 ， 很少引起過敏 。 ? 萬古霉素 （ 去甲萬古霉素 ） 對(duì) G+菌有強(qiáng)效 ， 尤其對(duì) MRSA、 MRSE。 對(duì) G菌無效 。 注意滴注速度， 滴速過快可引起紅人綜合癥 。 ? 替考拉寧：新的糖肽類抗生素 ， 半衰期長 （2737h） ， 一天一次給藥 ， 僅用于 G+菌感染 。 The time may e when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily underdose himself and by exposing his microbes to nonlethal quantities of the drug make them resistant. In 1929 Fleming said: 抗菌藥物過度使用導(dǎo)致 ? 衛(wèi)生資源浪費(fèi) ? 細(xì)菌耐藥性增加 ? 醫(yī)院感染問題嚴(yán)重 一、細(xì)菌耐藥性 ?細(xì)菌耐藥性（ bacterial resistance） 是指細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象，產(chǎn)生原因是細(xì)菌在自身生存過程中的一種生物進(jìn)化與自我保護(hù)的特性。 明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 甚至出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染 ! 據(jù)報(bào)道： 19802022年， 膿毒血 癥的死亡率增加 83% 醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷 1920 1970 1960 2022 鏈球菌 葡萄球菌 陰性桿菌 MRCNS MRSA VRE 念珠菌屬 AmpC 1990 耐藥 G+菌的歷史和現(xiàn)狀 1941年臨床醫(yī)生用 青霉素 治療葡萄球菌感染時(shí)，所有菌株對(duì)青霉素均敏感，但到 40年代末耐青霉素的葡萄球菌已占 60％； 甲氧西林 于 1959年面世，至 1960年，歐洲已爆發(fā)多起耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）引起的院內(nèi)感染； 我國直至 1993年才在北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室分離出第一株 MRSA。 ? 附：葡萄球菌耐藥史 青霉素耐藥 ┄┈ 甲氧西林耐藥（ MRSA)┄┄ 糖肽類耐藥 (耐萬古） ┄┄ 惡唑烷酮耐藥（目前還未發(fā)現(xiàn)） 20222022年度 衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（ R％） 0102030405060708090100苯唑西林 頭孢西丁 頭孢唑啉 頭孢呋辛 頭孢曲松 慶大霉素紅霉素左旋氧氟沙星萬古霉素 替考拉寧利福平R%我國細(xì)菌耐藥趨勢(shì) 01020304050607080901999年 2022年 2022年 2022年 2022年苯唑西林頭孢唑啉頭孢噻肟慶大霉素紅霉素環(huán)丙沙星利福平萬古霉素克林霉素MRSA 率我國金黃色葡萄球菌耐藥變遷圖 我國細(xì)菌耐藥趨勢(shì) “Methicillinresistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vanycin susceptibility” ?4 month old with S. aureus sternal wound infection ?Vanycin therapy unsuccessful after 6 weeks ?S. aureus MIC to Vanycin= 8 181。g/ml J Antimicrob Chemother, 1997 常見耐藥 G+菌介紹 MRSA： 往往引起重癥肺炎、膿毒血癥等，治療上一定要做到早期確診、早期干預(yù)應(yīng)用有效藥物。 目前對(duì) MRSA有效的藥物有 萬古、替考拉寧、利奈唑胺 等 MRSE： 在皮膚科和有深靜脈置管、插管病史的患者較多見，在診斷由 MRSE引起的敗血癥時(shí)，最重要的問題是在采血標(biāo)本時(shí)注意皮膚徹底消毒。最好取兩個(gè)部位的標(biāo)本。 目前的藥物有 萬古、利奈唑胺 等 常見耐藥 G+菌介紹 肺炎鏈球菌： 是 CAP最重要的致病菌，危害很大。尤其在老年人患流感繼發(fā)耐藥肺炎鏈球菌感染后，往往發(fā)展為重癥肺炎。 成人 CAP中，耐藥鏈球菌比例占 30％－ 40%左右，耐藥程度不高， 大劑量的青霉素仍然有效 。 療效不佳時(shí)可以 選擇第三代頭孢及喹諾酮 等，有時(shí)也需要加用 萬古霉素 和一些新的抗 G+菌的藥，如 利奈唑胺 等。 社區(qū) 獲得性肺炎 患者的細(xì)菌學(xué) 0 5 10 15 20 25 30 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 病毒 肺炎支原體 軍團(tuán)菌屬 流感嗜血桿菌 革蘭陰性菌 鸚鵡熱衣原體 伯奈德衣原體 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌 其它 Woodhead MA, 1998 資料來源于 10個(gè)國家 26個(gè)前瞻性研究 (5961 例 ) 1 3 . 1 1 1 . 22 3 . 9051015202530354045502022年 2022年 20222022年青霉素中介 青霉素耐藥 耐藥率（%） N=214 N=564 N=410 中國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì) *王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 1 2103151420 1 151266010203040506070 1 2 4 8 16 32 64 128 256中國 5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌 MIC值分布 MIC (ug/ml) *王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 3月第 27卷第 3期， 155160 75%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（ MIC≥128 ug/ml) I S R N=410 耐藥率（%） 常見耐藥 G+菌介紹 腸球菌： 一半左右的 糞腸球菌 對(duì)青霉素、氨芐西林敏感。糞腸球菌如果對(duì)青霉素敏感，用萬古的療效反倒不如青霉素。 屎腸球菌 耐藥率比較高，往往表現(xiàn)為多藥耐藥。目前的藥物有萬古、利奈唑胺等。 Percent Nosoial Vanycin Resistance among Enterococci 0510152025301990 1992 1994 1996 1998 2022Y e a rN on IC UICU0102030405060708090100青霉素G氨芐西林 慶大霉素紅霉素左氧沙星 萬古霉素 替考拉寧利福平米諾環(huán)素R％糞腸球菌 (blue)和屎腸球菌 (pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（ R％） 我國細(xì)菌耐藥趨勢(shì) 耐藥 G菌的歷史和現(xiàn)狀 ? 具有 抗 G菌活性的青霉素類 最早在 1963年推向市場(chǎng)。臨床上很快出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的β 內(nèi)酰胺酶耐青霉素菌。 ? 20世紀(jì) 60、 70年代發(fā)生了編碼氨基糖苷類和耐甲氧芐啶的質(zhì)粒傳播，導(dǎo)致 針對(duì) G菌的青霉素類、氨基糖苷類和磺胺類 被耐藥。 ? 這種情況促進(jìn)了 喹諾酮類和頭孢菌素類 的開發(fā)。 抗菌藥應(yīng)用與耐藥發(fā)展 抗生素 發(fā)現(xiàn)年代 臨床應(yīng)用 耐藥發(fā)生 青霉素 1940 1943 1940（ MRSA 1965） 鏈霉素 1944 1947 1947 四環(huán)素 1948 1952 1956 紅霉素 1952 1955 1956 萬古霉素 1956 1972 1987 慶大霉素 1963 1967 1970 ? 20世紀(jì) 80年代頭孢菌素的結(jié)構(gòu)改造（ 第 3代頭孢菌素 ），使針對(duì) G菌的治療獲得了突破。 ? 但頭孢菌素的廣泛使用也篩選出了耐藥性。 這種耐藥性包括隨著第 3代頭孢菌素的使用而出現(xiàn)的 高產(chǎn) AmpCβ 內(nèi)酰胺酶和超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBL）。 抗菌藥應(yīng)用與耐藥發(fā)展 ? 日益增長的 ESBL和喹諾酮耐藥性推動(dòng)了 碳青霉烯類抗生素 的使用。 ? 接下來的問題是：這類藥物對(duì)耐藥生態(tài)學(xué)將會(huì)產(chǎn)生什么影響呢？ ? 當(dāng)前 ,產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌存在地域性和罕見性。 我國大腸埃希菌耐藥變遷圖 01020304050607080901001999年 2022年 2022年 2022年 2022年氨芐西林哌拉西林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢吡肟慶大霉素環(huán)丙沙星ESBL率我國細(xì)菌耐藥趨勢(shì) 20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 耐藥率(%) 020406080100亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松 頭孢呋辛 頭孢唑啉 左氧沙星 環(huán)丙沙星耐藥率(%)10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率 耐藥率(%) 020406080100亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟 左氧沙星 環(huán)丙沙星 頭孢曲松氨芐西林/舒巴坦頭孢呋辛 頭孢唑林耐藥率(%)我國細(xì)菌耐藥趨勢(shì) 我國銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 010203040501999年 2022年 2022年 2022年 2022年哌拉西林頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟慶大霉素環(huán)丙沙星亞胺培南13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率 耐藥率(%) 020406080100頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟 環(huán)丙沙星 頭孢他啶哌拉西林/他唑巴