醫(yī)學(xué)]中國急性缺血性腦卒中診治指南-文庫吧
2024-12-24 01:16 本頁面
【正文】 )腦病變與血管病變檢查 (三 )實驗室及影像檢查選擇 所有患者都應(yīng)做的檢查 : ① 平掃腦 CT或 MRI 。 ② 血糖、肝腎功能和電解質(zhì) 。 ③ 心電圖和心肌缺血標志物 。 ④ 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù) 。 ⑤ 凝血酶原時間 (PT)、國際標準化比率 (INR)和活化部分凝血活酶時間 (APTT)。 ⑥ 氧飽和度 。 ⑦ 胸部 X線檢查。 部分患者必要時可選擇的檢查 : ① 毒理學(xué)篩查 。 ② 血液酒精水平 。 ③ 妊娠試驗 。 ④ 動脈血氣分析 (若懷疑缺氧 )。 ⑤ 腰穿 (懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT末顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病 )。 ⑥ 腦電圖 (懷疑痛性發(fā)作 )。 (三 )實驗室及影像檢查選擇 (四 )診斷 急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù) : (1)急性起病 。 (2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 。 (3)癥狀和體征持續(xù) 24 h以上 (溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者 )。 (4）排除非血管性腦部病變 。 (5)腦 CT或 MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。 (五 )病因分型 對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用 TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型 等 5型。 (六 )診斷流程 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個步驟： (1)是否為腦卒中 ?排除非血管性疾病。 (2)是否為缺血性腦卒中 ?進行腦 CT或 MRT檢查排除出血性腦卒中。 (3)腦卒中嚴重程度 ?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。 (4)能否進行溶栓治療 ?核對適應(yīng)證和禁忌證 (見溶栓中相關(guān)內(nèi)容 )。 (5)病因分型 ?參考 TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 推薦意見 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃 CT或 MRT檢查 (I級推薦 )。 在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃 CT檢查 (I級推薦 )。 應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查 (I級推薦 )。 所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查 (I級推薦 )。 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度 (11級推薦 )。 應(yīng)進行血管病變檢查 (II級推薦 )，但在癥狀出現(xiàn) 6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷 (I級推薦 )。 二、一般處理 目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下： (一 )血氧飽和度測定與吸氧 (1)合并低氧血癥患者 (血氧飽和度低于 92%或血氣分析提示缺氧 )應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持 (氣管插管或切開 )及輔助呼吸。 (2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 (二 )心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后 24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。 (三 )體溫控制 (1)對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 (2)對體溫 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施。 (四 )血壓控制 :腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。 推薦意見 (1)準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在 180mm Hg/ 100 mm Hg 。 (2)缺血性腦卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥ 200mm Hg或舒張壓 ≥ 110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等 )，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。 (3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中 24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。 (4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。 (五 )血糖控制 高血糖 :約 40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù) RCT，目前還無最后結(jié)論。 低血糖 :腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 推薦意見 :(1)血糖超過 。 (2)血糖低于 2. 8 mmol/L時給予 10%20%葡萄糖口服或注射治療。 (六 )營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。 推薦意見 :(1)正常經(jīng)日進食者無需額外補允營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬
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