【正文】 HBs（ ）未注射疫苗 :24 小時內(nèi)注射 HBIG并一周后接受 HBV 疫苗注射 ； (3)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） AntiHBs（ ）已完成疫苗注射 未產(chǎn)生抗體 :24小時內(nèi)注射 HBIG 并補(bǔ)一劑疫苗 ； (4)醫(yī)務(wù)人員 HbsAg（ ） AntiHBs（ ）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體 :24 18 小時內(nèi)注射 HBIG 并繼續(xù)完成疫苗注射 ； (5)暴露后六個月、一年，追蹤 HbsAg、 AntiHBs。 病人 AntiHCV（ +） (1)醫(yī)務(wù)人員 AntiHCV（ +） :繼續(xù)追蹤肝功能 ； (2)醫(yī)務(wù)人員 AntiHCV（ ） :注射干擾素 3 天，暴露后 3 個月、 6 個月、7 個月、 1 年定期追蹤肝功 能 、 AntiHCV。 病人 TP（ +） :醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素 ,暴露后三個月追蹤 TP。 十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容？ 答： 潔凈手術(shù) 室 投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔； 潔凈手術(shù) 室 日常實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，必測項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的 19 氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定； 每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決； 每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決； 每月對各級別潔凈手術(shù) 室 手術(shù)室至少進(jìn)行 1 間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄； 每 半 年對潔凈手術(shù) 室 進(jìn)行 一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄； 每半年對潔凈手術(shù) 室 的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。 20 十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則： 答： 凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘 膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌； 采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存，儲鏡柜內(nèi) 表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。 凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒； 內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作 21 時應(yīng)當(dāng)使用計時器控制； 禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定； 注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為 500 ㎎ /L 的含氯消毒劑或者 2020 ㎎ /L 的過氧乙酸浸泡消毒 30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換； 每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒； 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)，穿戴專用工作服、 22 防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。 十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理？ 答： 懷疑發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，監(jiān)護(hù)患者。 應(yīng)立即核對患者及血液制品數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯輸給別的患者。 ，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務(wù)科 。 2ml 置短紫頭管（血常規(guī)用）、 5ml置長粉紅色頭管（ EDTA2Na 抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、 23 直接抗人球 蛋白試驗(yàn)等用）、 3ml 置長綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用）、 3ml 置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。 5ml 長粉紅色頭管、 3ml 長綠頭管和血袋送輸血科、2ml 短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗(yàn)科臨檢室、另一 3ml 長綠頭管送檢驗(yàn)科生化室。 核查、核對受血者及輸注血液有關(guān)信息和記錄 （如 :核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄） ，整個發(fā)配血 、輸血 環(huán)節(jié)有無差錯 （如：查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者 或血源弄錯；查看患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血） 。 。 24 :輸血反應(yīng)后患者 3ml 長綠頭管標(biāo)本和輸血前患者標(biāo)本同時離心，對比輸血前后血漿顏色，判斷輸血后有無明顯的溶血現(xiàn)象。 、輸血后血標(biāo)本和血袋中血樣的 ABO 血型和Rh（ D）血 型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗(yàn)、交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗(yàn)）。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。 驗(yàn)科臨檢室檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。 、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠 25 蛋白測定。必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5～ 7 小時測血清膽紅素含量。 填空部分： 《 衛(wèi)生部 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （ 2020 年 ） 》共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共有 67 節(jié) 342條 636款標(biāo)準(zhǔn)。核心條款共有 48 項(xiàng)。 評審專家組分為 五 個組包括： 管理組、臨床組、護(hù)理組、院感組、醫(yī)技組 。 我院的投訴電話是： 02358223120 ； 門診電話預(yù)約號碼是：02358212194消防監(jiān)控中心電話是： 電梯值班室： 醫(yī)院評審堅持 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、 公平公正 的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 的方針，圍繞 質(zhì)量、安全 、 26 服務(wù)、管理、績效 ， 體現(xiàn) 以病人為中心 。 省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審時可以對部頒評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是： 內(nèi)容只增不減 、 標(biāo)準(zhǔn)只升不降 。 評審不合格的醫(yī)院有 36 個月 的整改期，結(jié)果只能為： 乙等 或不合格；整改期滿后未在規(guī)定 時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為 不合格 ；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng) 調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別 。 追蹤評價方法學(xué)是對患者在整個醫(yī)療過程中獲 得 診療護(hù)理 及 后勤支持 等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。 患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 4８小時 內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日 。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 27 醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人 共同委托負(fù)責(zé) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。 健康權(quán)是指公民維護(hù)自己 身體組織 、 器官結(jié)構(gòu) 完整、 功能正常 ,免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利 ,以及維護(hù)自己的 精神心理 免受惡性傷害的權(quán)利。 1目前我院開展臨床路徑的科室有 :呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科 八個科室 。 1突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅持“ 預(yù)防為主 、 常備不懈 ”的方針。 1 我院 將突發(fā)性公共事件 設(shè)定 為 兩個級別的預(yù)警及相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。僅影響醫(yī)院部分區(qū)域或部分科室且危害較小的突發(fā)性公共事件，定為 黃色預(yù)警 ，應(yīng)急響應(yīng)為相關(guān)部門 及人員；影響醫(yī)院整體工作或危害較大的突發(fā)性公共事件，定為 紅色預(yù)警 ，應(yīng)急響應(yīng)為全院所有部門及人員。 28 1傳染病防治工作實(shí)行 預(yù)防為主 的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負(fù)責(zé)，做到 快速準(zhǔn)確，安全高效 。 1責(zé)任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫 傳染病登記簿和 傳染病報告卡 ，將 傳染病報告卡 送交防?？剖湛ㄈ耍p方認(rèn)真校對卡片，做好簽收工作。 1醫(yī)院管理的永恒主題是 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 1 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī) 的 要求對發(fā)現(xiàn)的法定 傳染 病患者 、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 1 DRGs 譯為 （ Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組 ，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干 診斷組進(jìn)行管理的評價方法。 29 1 患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 等情況的重要指標(biāo)。 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是 器官移植 、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng) 目 的審核 2 血管相關(guān)性感染的導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端 5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù) ≥ 15cfu/平板 即為陽性。 2非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮 污染 可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。 2 切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物 不屬于 切口感染。 2手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告 深部感染 。 2經(jīng)切口引流所致器官 (或腔隙 )感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為 深部切口感染 。 30 2移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù) (炎癥或膿液 )，視為醫(yī)院感染 。 2與臍部插管有關(guān)的臍動靜脈感染應(yīng)歸于 心血管系統(tǒng)感染 。 2微生物實(shí)驗(yàn)室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)及時電話通知 醫(yī)院感染管理科 或所在科室。 2臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報告 科主任、護(hù)士長 ，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在 24 小時 內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。 供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到 100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。 3使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑 每季度一次 ，其細(xì)菌含量必須≤ 100cfu/ml,不得檢出致病性微生 31 物；滅菌劑 每月監(jiān)測一次 ，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測 每周不少于一次 。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須 每日或使用前 進(jìn)行監(jiān)測； 3 對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品 每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品 每月 監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物； 3