【正文】 豆大扁平充實(shí)性丘疹 ，暗紅 、 紫紅或淡褐色 ，皮疹多對(duì)稱性 分布 ， 呈播散性 ， 互不融合 。 多見于四肢末端及面部 。 圖示皮疹發(fā)生于額 、 面頰及頦 部 。 35 過敏性皮疹 — 麻疹樣型 ? 全身彌漫性鮮紅色至 暗紅色米粒大至豆大紅 色斑丘疹 ， 密集對(duì)稱分 布 。 36 過敏性皮疹 — 麻疹樣皮疹 ? 大斑塊樣皮疹 出現(xiàn)在軀干部 37 過敏性皮疹 — 大皰性表皮松解癥 ? 特征為有豆大至指甲大 小堅(jiān)實(shí)的象牙白色丘疹 ， 位于毛囊口 ， 可融合 。 大皰散在 。 軀干多見 ， 也可見于四肢 。 38 大皰型多形紅斑 ? 圖示手臂部大皰性皮疹 ， 群集 ， 有的呈環(huán)狀排列 。 39 40 過敏性休克 ? 是由致敏原引起的一種嚴(yán)重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時(shí)可能會(huì)發(fā)生。屬于 Ⅰ 型變態(tài)反應(yīng) 41 ?發(fā)生機(jī)制 疫苗中的上述抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE，再次遇相似抗原，釋放組織胺等細(xì)胞活性物質(zhì)，作用于相應(yīng)組織和 /或細(xì)胞而致病。 42 過敏性休克 ? 臨床表現(xiàn) 1. 一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至 30分鐘內(nèi)發(fā)生（個(gè)別 可達(dá) 1～ 2小時(shí)，一般不超過 4小時(shí)） 2. 首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性 的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀； 3. 以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等， 甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā) 冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴(yán)重癥狀，如 救治不當(dāng)可致死亡。 43 過敏性休克的臨床病征演進(jìn) 時(shí) 段 過敏反應(yīng)的體征和癥狀 嚴(yán)重性 早期 前兆體征 眩暈 、 會(huì)陰燒灼感 、 發(fā)熱 、 瘙癢 輕度 潮紅 、 蕁麻疹 、 鼻塞 、 打噴嚏 、 輕至中度 流淚 、 血管神經(jīng)性水腫 聲嘶 、 惡心 、 嘔吐 、 胸悶 中至重度 喉頭水腫 、 呼吸困難 、 腹痛 中至重度 晚期 ， 有生命 支氣管痙攣 、 喘鳴 、 虛脫 、 重 度 威脅的癥狀 低血壓 、 腦節(jié)律障礙 44 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)和過敏性休克比較 內(nèi)容 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) 過敏性休克 發(fā)生時(shí)間 接種后 2小時(shí) 接種后 1小時(shí) 發(fā)生癥狀 呼吸短促、喘鳴、喉頭痙攣 /水腫；蕁麻疹或面部、全身水腫 循環(huán)衰竭（怕冷、蒼白發(fā)紺、脈細(xì)、心律慢、血壓下降等）；伴有或不伴有支氣管痙攣 /喉頭痙攣 /水腫；蕁麻疹、水腫癥狀；意識(shí)喪失 嚴(yán)重程度 較嚴(yán)重，或僅有皮疹或輕度水腫 嚴(yán)重或較嚴(yán)重 處理 不嚴(yán)重?zé)o需報(bào)告，抗組胺藥物 注射腎上腺素，對(duì)癥治療，嚴(yán)重者需搶救 45 換氣過度綜合征、暈厥、過敏性休克鑒別診斷 鑒 別 換氣過度綜合征 暈厥 過敏性休克 發(fā)生原因 呼吸性堿中毒 腦缺血 抗原、抗體反應(yīng) 脈搏 速、細(xì) 慢、飽滿 快、弱 呼吸 慢、深、嘆息樣 慢、深 快、淺 血壓 正常 正常，嚴(yán)重者降低略低 有 蕁麻疹 無 無 一般有 血管性水腫 無 無 一般有 支氣管痙攣 無 無 可能有 預(yù)后 良好 大多較好 經(jīng)治療大多良好 救治不及時(shí)有危 險(xiǎn) 46 血管性水腫 ? 血管神經(jīng)性水腫是習(xí)慣用詞，實(shí)際上沒 有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應(yīng)， 其特點(diǎn)是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留 痕跡。 ? 注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以 及使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗等時(shí)易發(fā) 生。 47 血管性水腫 ? 常伴隨蕁麻疹同時(shí)發(fā)生，屬第 Ⅰ 型變態(tài) 反應(yīng)。目前一般認(rèn)為，是由于患者粘膜 通透性異常，粘膜表面缺乏分泌性 IgA， 因而伴有 IgE抗體的過分增長所致。 48 血管性水腫 ? 臨床表現(xiàn) 12天內(nèi)發(fā)生。 ，腫脹部位皮 膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴(kuò)大，重者 可擴(kuò)大至整個(gè)上肢。 。 ，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的持久 的損害，消退后不留痕跡。 49 急性局限性血管性水腫 ? 臨床表現(xiàn) ， 除多見于注射部位的 肢體外 ， 也常于皮下組織疏松處 ， 如眼 瞼 、 口唇 、 肢端等 。 ， 境界不明顯 。 ， 呈淡紅色或較蒼白 ， 為不可 凹陷性水腫 。 50 過敏性紫瘢 ? 是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是 機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生 Ⅱ 型 變態(tài)反應(yīng)，引起 毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血。 ? 多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲咬等，免疫接種也是常見的因素之一。 ? 疫苗以病毒抗原或其中的化學(xué)藥品作為半抗原刺激機(jī)體細(xì)胞毒抗體而發(fā)生反應(yīng)。 51 過敏性紫癜 ?臨床表現(xiàn) 起病較急，一般在接種某些疫苗 17天在接 種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以 皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥 狀出現(xiàn) 52 臨床表現(xiàn) ? 大小 對(duì)稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處。 ? 皮疹 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時(shí)可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時(shí)即成為深紫色紅斑中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹。 ? 反復(fù)性 紫癜分批出現(xiàn)，多于 14周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。 ? 其他癥狀 有時(shí)可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見發(fā)熱、頭痛。 53 ? 臨床表現(xiàn) :發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形。 ：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時(shí)便血。 甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。 腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周。 ：發(fā)病 1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。 ，嗜酸粒細(xì)胞可增高。 54 紫癜性腎炎 ? 疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進(jìn)行積極抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎 ? 紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后 34周，或發(fā)生在紫癜消退后，有時(shí)是在紫癜復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)。多在發(fā)生過敏性紫癜 1015天發(fā)生。 ? 臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時(shí)臨化驗(yàn)可見 蛋白尿鏡下血尿 。 ? 極重型在表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。 伴有腎病綜合癥者可牽延 1～ 2年發(fā)展到腎功能 衰竭 。 55 局部過敏性壞死反應(yīng) (Arthus)反應(yīng) ? 皮下多次注射異種血清或類毒素等可溶 性抗原后，過一段時(shí)間再注射同樣物質(zhì) 而引起。 多見于既往應(yīng)用抗血清治療， 接種菌體菌苗和傷寒、霍亂菌苗也偶有 發(fā)生。 56 局部過敏性壞死反應(yīng) (Arthus)反應(yīng) ? 屬第 Ⅲ 型變態(tài)反應(yīng)，即以前注射的抗原已產(chǎn)生 循環(huán)抗體，當(dāng)抗體大量出現(xiàn)后，所注射的抗原 還未從局部消失，因而在原注射部位產(chǎn)生免疫 復(fù)合物，并沉積于血管基底膜和組織間隙，激 活補(bǔ)體，吸引中性白細(xì)胞，吞噬復(fù)合物，使白 細(xì)胞和復(fù)合物均被破壞，釋放組胺和溶酶體酶， 引起炎癥破壞組織，發(fā)生壞死反應(yīng)。 57 局部過敏性壞死反應(yīng) (Arthus)反應(yīng) ? 臨床表現(xiàn) 。 710天重新發(fā)生一種局部反應(yīng)，表現(xiàn)為局部組織變硬，并有明顯紅腫，輕者直徑 ，嚴(yán)重者擴(kuò)展整個(gè)上臂。一般持續(xù) 34天，不留痕跡。 織變硬。 、皮膚和肌肉發(fā)生壞死和潰 爛。 58 案例 :乙肝疫苗引起 Arthus反應(yīng) ?某男， 2022年 8月 20日出生，足月順產(chǎn)，發(fā)育良好。出生當(dāng)日接種第 1針乙肝疫苗 (右上臂 )，接種后未發(fā)生任何異常反應(yīng)。 9月 20日在當(dāng)?shù)亟臃N門診接種第 2針乙肝疫苗。接種部位為右上臂三角肌內(nèi)。接種前及接種過程均嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 《 計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程 》 進(jìn)行。 ?接種疫苗后 10d，兒童家長發(fā)現(xiàn)患兒接種部位出現(xiàn)皮膚青紫和硬結(jié)，約 2cm 2cm，有觸痛 (觸摸哭鬧 )，家長自行熱敷 1月余，癥狀逐漸加重。 2個(gè)月后，家長帶患兒到 2所市級(jí)醫(yī)院求治。 59 ?查體發(fā)現(xiàn)，該兒童發(fā)育、四肢活動(dòng)及體溫均正常，精神好，右上臂三角肌接種部位有一 ，青紫色，邊緣不規(guī)則，觸摸較硬，皮膚表面粗糙呈條索狀。血常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。診斷為肉芽腫 ?血管瘤 ?及 “ 接觸性皮炎 ” 。給予口服激素、抗過敏藥物、氦氖激光照射和外用藥治療。患處有好轉(zhuǎn)但恢復(fù)較慢。 ?2022年 4月 30日 (接種 7個(gè)月后 )經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診，確診為 “ 接種乙肝疫苗引起的阿瑟氏反應(yīng) ” ，系免疫復(fù)合物所致局部血管炎，屬第 III型超敏反應(yīng)。建議采用促進(jìn)局部組織再生類藥物進(jìn)行治療。 60 接種乙肝后第 8天發(fā)生的阿瑟氏反應(yīng)（一） －－－ 1年后的情況 61 接種乙肝后第 8天發(fā)生的阿瑟氏反應(yīng)（二） －－－ 1年后的情況 62 接種乙肝后第 8天發(fā)生的阿瑟氏反應(yīng)（三） －－－ 1年后的情況 63 接種乙肝后第 8天發(fā)生的阿瑟氏反應(yīng)（四） －－－ 1年后的情況 64 剝脫性皮炎 ? 是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚副反應(yīng)，與 接觸性皮炎有關(guān)。若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放 的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性 皮炎；若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎。 我國在接種流腦疫苗、 DPT、腮腺炎疫苗等有報(bào)告。 65 剝脫性皮炎 ? 臨床表現(xiàn) 12周。 ，常伴畏寒發(fā)熱、頭痛等 ，并在此基 礎(chǔ)上加重，融合成片，有鱗屑、肥厚，全身彌漫 性紅斑水腫，面和手足處更明顯。 、腋和腹股溝等處常有丘疹、水皰、 糜爛滲液等； 66 剝脫性皮炎 ，約 2周癥狀減退，全身皮 膚干燥脫屑，呈片狀或落葉狀脫落；手足處呈手 套或襪套式剝脫，數(shù)周后毛發(fā)、指（趾）甲也可 逐漸脫落。 ，眼結(jié)膜充血水腫、畏光、 分泌物增多，全身淺表淋巴結(jié)腫大； 、中毒性肝炎以及 腎臟損害等。 67 過敏反應(yīng)的治療 ? 原則 ? 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） ? 鼓勵(lì)多喝水或輸液， 促進(jìn)體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄 ? 應(yīng)用抗過敏藥或解毒藥 ? 預(yù)防和控制繼發(fā)感染 ? 支持療法 68 過敏反應(yīng)的治療 ? 抗組織胺類藥物： 可使用與組織胺競爭效應(yīng)器官上的受體和某些 酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使 用 苯海拉明、樸爾敏等 H1受體拮抗劑， 也