【正文】 膽固醇結石為主（占 80%以上），白黃、灰黃色，大小形狀不一，小如砂粒，大者可達數厘米，多面形、圓形、橢圓形，表面光滑，質硬，剖面呈放射狀、條紋狀， X線不顯影，多位于膽囊。 膽石分類 ?膽色素結石：含膽色素為主，棕黑色、棕褐色，形狀、大小不一，長條形、圓球形、柱狀，質松軟，易碎。有的松軟，不成形，形似泥沙，稱為泥沙樣結石。多發(fā)生于膽管，與細菌感染有關。 膽石分類 ?混合性結石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成，所含成分比例不同，呈現(xiàn)不同的形狀和顏色。剖面呈層狀，有的為中心呈放射狀而外周呈層狀。鈣鹽成分多， X線可顯影。約 60%發(fā)生在膽囊內， 40%在膽管內 。 膽囊結石 ? 主要為膽固醇結石或以膽固醇結石為主的混合性結石，多見于成人，女性多于男性，老年人男女發(fā)病率相當。 病因： ?膽石成因十分復雜，目前認為原因為 : ?①膽汁的成分和理化性質發(fā)生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài) ?②促成核因子（粘液糖蛋白） ?③膽囊收縮功能不良 臨床表現(xiàn)： ?2040%膽結石病人無癥狀，檢查、手術、尸解時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結石。膽結石癥狀與結石大小、部位、感染情況等有關。 臨床表現(xiàn) ： ? 消化不良：常被誤診為 “ 胃病 ” ，表現(xiàn)為進食后上腹或右上腹隱痛不適、飽脹、伴噯氣、呃逆等 ? 膽絞痛：典型表現(xiàn)為進食后（特別是油膩食物），膽囊收縮或體位改變，結石嵌頓于膽囊頸部，膽囊排空受阻，壓力增高，膽囊強力收縮，發(fā)生膽絞痛，部位在上腹部或右上腹，陣發(fā)性，可向肩背部放射，多伴惡心、嘔吐 臨床表現(xiàn) ： ?Mirizzi綜合癥：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管及梗阻性黃疸 膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓未合并感染時，膽囊粘膜吸收了膽汁中的膽色素，并分泌粘液，膽囊中為 “ 白色膽汁 ” ，稱為膽囊積液 臨床表現(xiàn) ： ?其他： ?Ⅰ. 繼發(fā)膽管結石，小結石通過膽囊頸管 ?Ⅱ. 結石嵌頓膽管出口 ,引起膽源性胰腺炎 ?Ⅲ. 結石壓迫引起膽囊十二指腸瘺 ,結石排到小腸 ,引起膽石性腸梗阻 診斷 : ?首選 B超確診 ?CT、 MRI亦可確診 治療 : ?膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法。有如下情況行膽總管探查術 ?① 有黃疸病史，懷疑膽總管結石 ?② B超有膽管擴張者 ?③ 手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊，或術中見膽總管擴張，直徑 1cm以上者 手術方法： ?① 經腹腔鏡膽囊切除術 ?②開腹膽囊切除術 膽管結石 ?膽管結石分為原發(fā)結石、繼發(fā)結石 ?根據部位分為肝內膽管結石、肝外膽管結石。 肝外膽管結石 ?指左右肝管匯合部以下的膽管結石 病理 : ?①膽管梗阻，梗阻近側膽管不同程度擴張，管壁增厚，伴膽汁淤積 ?②繼發(fā)感染，感染后組織充血、水腫，加重梗阻 ?③膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁經毛細血管逆流入血，引起膿毒癥，膽管壁糜爛、潰破，形成膽管門靜脈瘺、膽道出血 病理 : ?④梗阻、感染，引起肝細胞損害、肝細胞壞死，形成膽源性肝膿腫 ?⑤膽管炎癥反復發(fā)作，引起膽汁性肝硬化 ?⑥結石嵌頓于壺腹時引起膽源性胰腺炎 附圖： ? 膽源性胰腺炎 ? 膽管結石 膽管梗阻 感染 ? 梗阻性化膿性膽管炎 ? 膽管門靜脈瘺，膽道出血 ? 膿毒癥 肝細胞損害、肝細胞壞死 肝膿腫 ? 反復感染 膽汁性肝硬化 膽紅素 +葡萄糖醛酸 β 葡萄糖醛酸酶 結合膽紅素 （非結合性膽紅素） （可溶性） 病因 臨床表現(xiàn)： ?取決于有無感染及梗阻。 ?無感染和梗阻時，可無癥狀，當結石梗阻膽管，繼發(fā)感染時出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即 Charcot三聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 ?① 腹痛：劍下及右上腹絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性，陣發(fā)性加重，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，梗阻后，膽總管平滑肌、Oddi括約肌痙攣所致 ?② 寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染，細菌膽血逆流，引起全身癥狀，達 3940℃ ，為弛張熱 Charcot三聯(lián)癥 ?③黃疸：膽管梗阻后出現(xiàn)黃疸，程度取決于梗阻程度。完全梗阻呈進行性加深，膽道功能良好者，膽管完全梗阻，多在 4872h出現(xiàn)黃疸；膽道切除后或膽囊功能不好者，梗阻后 824h出現(xiàn)黃疸，尿色變深，大便變淺。 查體： ?劍下、右上腹壓痛，感染重者有腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛，膽囊腫大伴壓痛 診斷： ?典型的 Charcot三聯(lián)癥及腹部體征； ?實驗室檢查，白細胞增高，血清膽紅素、結合膽紅素、血清轉氨酶、堿性磷酸酶增高，尿膽紅素增高，尿膽原降低； ?影像學檢查， B超可見膽管內結石及膽管擴張影像， PTC、 ERCP、 MRCP均可提示診斷。 治療： ?手術治療為主，原則 ?① 術中盡可能取盡結石 ?②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 ?③術后保持膽汁引流通暢 常用手術方法：