【正文】 程原理，識別危險源（ Hazard） ,并使其危險性（ Risk）減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達到最佳的安全程度。 系統(tǒng)安全理論的研究對象 ? 系統(tǒng)安全理論把人、機械、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研系統(tǒng)安全理論把人、機械、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究人、機械和環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。 事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起 系統(tǒng)安全理論的原理 ? 系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負反饋的概念發(fā)展起來的。機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦，人若能正確地認識、理解、做出判斷和采取行動，就能化險為夷，避免事故和傷亡；反之，如果所面臨的危險未能察覺、認識，未能及時地做出正確的響應(yīng)時，就會發(fā)生事故和傷亡。 系統(tǒng)安全理論研究的問題 ? 機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常； ? 人的特性如何，是否正常； ? 人對系統(tǒng)中危險信號的感知，認識理解和行為響應(yīng)如何； ? 機械的特性與人的特性是否容配； ? 人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等。 系統(tǒng)安全理論認為事故的發(fā)生原因 ? 系統(tǒng)安全理論認為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。 ? 因此，系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因，而是注意對事故深層次原因的研究。 現(xiàn)代安全管理、監(jiān)督系統(tǒng) 安全系統(tǒng) 人 監(jiān)督 機 環(huán) 能量 信息 管理 體系管理 ? HSE管理體系 ? 職業(yè)安全健康管理體系 事故致因理論 第二節(jié) 事故、事件的原因分析 一、事故原因和性質(zhì) 事故主要是由人們連續(xù)的不安全行為和疲勞引起的； 事故對人 、 設(shè)備 、 生產(chǎn)和環(huán)境造成影響； 可導(dǎo)致死亡 、 受傷 、 危害和損失 。 事故致因理論 因人的不安全行為而引發(fā)的事故 : 這是一個事實 （ 舉例 ） 通過分析 ， 表明所有事故中 90%以上的事故是由人引起的 。 事故致因理論 同樣，統(tǒng)計表明，相同比率的事故也是可以預(yù)見的，因為事故的苗頭，無論是環(huán)境、狀態(tài)還是行為上的，都已出現(xiàn)過，即：如果已發(fā)生過事故的條件一旦重現(xiàn)，我們就有經(jīng)驗判斷，很可能就會再次發(fā)生事故。 事故致因理論 由此，我們有理由設(shè)定人們可以對自身及他人表現(xiàn)出安全行為，我們必須花時間來用我們的技能去向事故學(xué)習(xí)，并且把我們所學(xué)到的經(jīng)驗告訴那些應(yīng)該掌握這些知識的人。這樣我們才能迅速和大幅度地改進我們的安全表現(xiàn)。 事故致因理論 事故極少由單一原因引起。常見的原因到是我們通常失去了從事故或未遂事故中我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的東西，這里重要的是我們只看到了多數(shù)的表面現(xiàn)象和直接原因而忽視了圍繞事故的背景因素。通常事故是由一連串的事件而引發(fā)的（注：多米諾骨牌理論），如果這一鏈的哪一個環(huán)節(jié)斷開，就可以避免事故發(fā)生。要確保這一個導(dǎo)致事故發(fā)生的原因鏈不會形成，責(zé)任就歸結(jié)到管理者和監(jiān)督們了。 事故致因理論 事故鏈的組成 : [附錄 63 事件及后果 ] ?損失 ?事故或事件的影響 ?直接原因 ?間接原因 ?根本原因 事故致因理論 直 接 原 因 間 接 原 因 根 本 原 因 隱 患 多米諾骨牌理論 ——事故鏈 損失 事故致因理論 1） 損失（ 損失原因模式） 損失可被定義為資源的不必要的浪費，包括： ? 人力的，例如人員的傷害、疾病或因工至殘屬于該范疇；財政的，例如，事故造成的費用賠償和人員的更換等等 ? 設(shè)備損失，包括輕微的需要修理的破壞到達到全部報廢的損壞 ? 材料，包括工程材料和手段用料，不管哪一個損失都會造成第三方財務(wù)的浪費，而往往在估算事故成本時對這一損失給予忽略了 事故致因理論 資源不必要的浪費也可以描述為對下列造成損失： ?人員 （ People） ?設(shè)備 （ Plant） ?工藝 （ Process） ?利潤 （ Profit） 事故致因理論 事件 （ incident） 事件是一種可導(dǎo)致?lián)p失的事故 。 因此 ， 不希望有導(dǎo)致?lián)p失的事件而發(fā)生 ，當(dāng)然也不希望發(fā)生未遂事件 ， 因為外部條件稍有不同就會造成損失 。 事故致因理論 事故的發(fā)生是上述事件和能量源接觸 ， 超過了人體或結(jié)構(gòu)的承受極限 。 通常的例子如： 擠壓（ Caught between） 夾住（ Caught in） 碰撞（ Caught on） 接觸（ Contact with） 墜落（ Fall to lower level）跌倒（ Fall on the same level） 超載（ Overload） 超承受力（ overstress） 撞擊（ Struck against） 沖撞（ Struck by） 事故致因理論 直接原因 事故的直接原因是這些關(guān)聯(lián)的事物短時間內(nèi)發(fā)生了接觸 ， 他們是容易被發(fā)現(xiàn)的 ， 但主要是問題的征兆 。 和 ‘ 不安全 ’ 相反 ， ‘ 低標(biāo)準(zhǔn) ’ （ substandard） 一詞指需要健全和強化的標(biāo)準(zhǔn) 。 事故致因理論 低標(biāo)準(zhǔn)的行為： .在設(shè)備和裝備上工作空間不足 .錯用個人防護用品 .穿不安全的服裝 .防護和警告不當(dāng) .開玩笑 、 打鬧 .操作設(shè)備不正確 .手或身體其他部位使用不當(dāng) .站立位置不安全 .跨越安全裝置 （ 有 ， 不用 ） .不安全的速度 .位置 、 姿勢不安全 .驅(qū)動錯誤 .不安全的操作行為 使用不安全或失效的設(shè)備 事故致因理論 低標(biāo)準(zhǔn)條件： .失效的工具和設(shè)備 .失效的設(shè)計 .不安全的外套 .不安全場所 .不安全布置和存儲 .不安全的防護 .不安全的外部環(huán)境 .公共危害 一是由人引發(fā)的事故 （ 即不安全行為 ） 二是