【正文】 死亡原因 3 死亡時間（年月日） 注 ： 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣 （區(qū)）級精防機構(gòu)。如果沒有，需要“零報告”。 （標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因） :①死亡 ② 外出打工 ③ 遷居他處 ④走失 ⑤ 連續(xù) 3次失訪 ⑥其他（請說明）： 。 （標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）： ①軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。 ②自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 ③他殺 （選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。 ④意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤并發(fā)癥：粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。 ⑥其他（請說明）： 。 表 17 重性精神疾病社區(qū) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況 季度 報表 報告期間：自 年 月 日 至 年 月 日 內(nèi)容 人數(shù) 管理分級 一級管理 人 二級管理 人 三級管理 人 危險性評級（人） 0 1 2 3 4 5 主要問題調(diào)整 無 人 部分調(diào)整 人 全部調(diào)整 人 達標情況 達到 人 部分達到 人 未落實 人 策略落實 落實 人 部分落實 人 未落實 人 責任人落實 落實 人 部分落實 人 未落實 人 按時完成 是 人 部分 人 否 人 病情總體評估（人） 0 1 2 3 4 5 6 7 社會功能總評（人） 好 中 差 注： 《個案管理服務記錄手冊》中的個案管理計劃和個案管理效果季度評估的匯總。、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，于每年 4月、 7月、 10月和次年 1月 的 15日以前報當?shù)乜h（區(qū)）級精防機構(gòu)。 3. 管理分級和危險性評估填本季度最后一次隨訪時相應級別的患者數(shù)。其余各項填本季度個案管理效果季度評估的人數(shù)之和。 填 報 單位： 報告 人： 填報時間： 年 月 日 表 18 重性精神疾病 應急醫(yī)療處置 知情同意書 接受應急醫(yī)療處置人員姓名： 性別： 年齡： 現(xiàn)住址： 省 (自治區(qū) 、 直轄市 ) 市 (地、州 、盟 ) 縣 (市、區(qū) ) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ) 社區(qū)（村） 號 應急醫(yī)療處置單位（全稱）： 根據(jù)目前所掌握的資料， 現(xiàn)對患者 提出如下醫(yī)學意見 （ 在相應處填寫或劃“√”） ： ① 該人員 為 （疾病名稱） 疾病的（ 患者 疑似患者 ） 。 由于 （ 已經(jīng) 可能 ） 出現(xiàn) （ 危險行為 自傷自殺行為 嚴重或急性藥物不良反應 藥物過量 ）， （ 已經(jīng) 將給 ） 本人或他人的身體、財物造成損 失，需要 通過醫(yī)療措施予以制止或避免 。 ② 根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必須立即對該人員采取 （ 現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置 精神科門診留觀 精神科緊急住院治療 ） 措施。一旦 病情 得到控制， 對本人或他人的危險基本消除，這種措施將予以 解除 。 ③ 以上醫(yī)學意見已送達 該人員 的 （ 監(jiān)護人 家屬 ） ；因客觀原因（ 注明原因： ），本醫(yī)學意見 不能立即送達 該人員 監(jiān)護人（家屬） ，則 由公安機關(guān) 現(xiàn)場 執(zhí)行公務的人員 簽字 證實。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （ 1） ： 時間： 年 月 日 時 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （ 2） ： 時間： 年 月 日 時 監(jiān)護人（家屬） 意見 ： 監(jiān)護人（家屬） 簽名 ： 聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 參與現(xiàn)場處理的公安機關(guān)名稱（全稱）： 公安機關(guān)公務人員 ： 警號： 聯(lián)系電話： 時間： 年 月 日 時 表 19 重性精神疾病 應急醫(yī)療 處置記錄單 應急醫(yī)療處置單位 ： 患者姓名 性別 年齡 患者 編號（非本地患者填身份證號） 第一處置地點 報告人 報告時間 報告途徑 報告人身份 （劃√） 監(jiān)護人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置 開始 時間 處置結(jié)束時間 現(xiàn)場情況簡要描述 （包括患者當時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況） 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1： 精神科護士 1： 精神科醫(yī)師 2： 精神科護士 2： 公安機關(guān)名稱： 簽字人： 處置緣由 （劃“√”） ① 輕度滋事 ② 肇事肇禍 ③ 其他危險行為 ④自傷自殺行為 ⑤ 急性 或嚴重 藥物不良反應 ⑥ 其他情況： 主要處置措施 （劃“√”） ① 現(xiàn)場 臨時性 處置 ② 精神科門診 /急診留觀 ③ 精神科緊急住院 ④ 會診 ⑤ 其 他 ： 診斷 ① 確定 診斷： ② 疑似診斷： 處置 性質(zhì) ① 自愿治療 ② 保護性治療 ③ 強制性治療 資料移交 ① 精神科門診 ② 精神科住院部 ③基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 處置效果 ① 有效 ② 部分有效 ③ 無效 處置對象來源 ① 當?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療 ② 當?shù)爻Ｗ?，沒有納入重性精神疾病管理治療 ③ 非本地常住居民 費用支付方式 ① 自費 ②免費 填報人： 填報時 間： 年 月 日 表 110 非在管 重性精神疾病 患者 應急醫(yī)療處置 月 報表 報告 月 ： 年 月 單位 人數(shù) 人次數(shù) 處置緣由 輕度滋事 人 人次 肇事肇禍 人 人次 其他危險行為 人 人次 自傷自殺行為 人 人次 急性或嚴重藥物不良反應 人 人次 其他 人 人次 處置措施 現(xiàn)場臨時性處置 人 人次 精神科門診 /急診留觀 人 人次 精神科緊急住院 人 人次 會診 人 人次 其他 人 人次 確定 診斷 精神分裂癥 人 —— 偏執(zhí) 性精神病 人 —— 分裂情感性 障礙 人 —— 雙相 （情感） 障礙 人 —— 癲癇所致精神障礙 人 —— 精神發(fā)育遲滯 人 —— 其他 精神疾病診斷 人 —— 疑似診斷 人 —— 處置性質(zhì) 自愿治療 人 人次 保護性治療 人 人次 強制性治療 人 人次 處置對象來源 當?shù)鼐幼。呀?jīng)納入重性精神疾病管理治療 —— —— 當?shù)鼐幼?，沒有納入重性精神疾病管理治療 人 人次 非常住居民 本市 人 人次 外市 人 人次 不詳 人 人次 期間應急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人 人次 注： ：當月發(fā)生過某行為 /情況則計為 1人。 ：當月實際發(fā)生該行為 /情況的次數(shù)之和。 填報 單位： 報告 人： 填報時間： 年 月 日 表 111 重性精神疾病管理治療工作 督導檢查表（ A） （衛(wèi)生行政部門用） 督導地區(qū)： ?。?自治 區(qū)、 直轄 市） 督導時間： 年 月 日 市（地、州 、盟 ） 督導組織單位： 區(qū)（ 市、區(qū) ） 督導人員： 被督導單位： 一、組織管理 1 本級是否成立了政府 精神衛(wèi)生工作領導組織 ？（要求提供原始文件，了解人員構(gòu)成） （ 1）已成立 （ 2）未成立 原始文件：（ 1）有 （ 2）無 名稱： 2 本級是否下發(fā)相關(guān)管理工作制度、工作流程等文件？ （要求提供原始文件） （ 1）已制定 （ 2）未制定 （ 3）正在制定中 原始文件：（ 1）有 （ 2）無 3 是否設立了本級 精神 衛(wèi)生 防治 技術(shù)管理 機構(gòu) ?其工作職責？ （要求提供文件） （ 1）已設 （ 2）未設 如已設，名稱： 設在： 上一年度財政經(jīng)費： 萬元 4 本級 精神 衛(wèi)生 防治 技術(shù)管理 機構(gòu) 人員組成？（要求提供人員名單） 該機構(gòu)編制： 人 現(xiàn)有人員共： 人 其中：專職 人 兼職 人 人員名單：（ 1）有 （ 2）無 現(xiàn)有人員包括： 行政管理人員 名 精神科醫(yī)生 名 精神科護士 名 心理衛(wèi)生人員 名 其他人員 名 5 本級指定承擔技術(shù)任務的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)名稱（即精神?？漆t(yī)院 /具有精神科的綜合醫(yī)院）？其工作職責？ （要求提供文件） 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)名稱： 機構(gòu)編制病床數(shù)： 張 機構(gòu)編制人員數(shù)： 人 上一年度補助經(jīng)費： 萬元 6 本級 是 否建立了重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡？（要求提供參與機構(gòu)的名單） 機構(gòu)名單：（ 1）有 （ 2）無 （ 1）已建立 （ 2）未建立 如已建立，參與的機構(gòu)有： 省級醫(yī)院： 個 市級醫(yī)院： 個 區(qū) /縣級醫(yī)院： 個 社區(qū)衛(wèi)生服務中心： 個 社區(qū)衛(wèi)生服務站： 個 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 個 村衛(wèi)生室： 個 居民委員會： 個 村民委員會： 個 二、工作管理 7 本級是否下發(fā)了年度工作計劃？ （要求提供原始文件） （ 1）是，下發(fā)日期 （ 2）否 原始文件：（ 1）有 （ 2）無 8 本級是否組織開展人員培訓？