【正文】 黃疸型肝炎起病， 15天至 24周出 現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于 40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升 ≥，首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。 (3)慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有： ① 慢性肝炎或肝硬化病史； ② 慢性乙型肝炎病毒攜帶史； ③ 無(wú)肝病史及無(wú) HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白 /球蛋白比 值下降或倒置）； ④ 肝穿檢查支持慢性肝炎； ⑤ 慢性乙型或丙型肝炎，或慢性 HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動(dòng)度低于 40%，血清總膽紅素大于正常 10倍）。 為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期： (1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于 正常 10倍，凝血酶原活動(dòng)度 ≤40%～＞ 30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。 (2)中期 有 Ⅱ 度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度 ≤30%～＞ 20%。 (3)晚期有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度 ≤20%。 4. 淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血 酶原活動(dòng)度＞60%或應(yīng)用維生素 K肌注后一周可升至 60%以上，血清膽汁酸、 γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。 5. 肝炎肝硬化： (1)肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，Ｂ超檢查結(jié)果可供參考。Ｂ超檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無(wú)顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無(wú)結(jié)節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（ HA）、 Ⅲ 型前膠原（ PCⅢ ）、 Ⅳ 型膠原（ Ⅳ C）、層連蛋白（ LN）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。 (2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。 ①代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬 ChildPugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍 ≥35g/L，膽紅素＜ 35μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于 60%。血清 ALT及 AST輕度升高， AST可高于 ALT， γ－谷 氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。 ② 失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬 ChildPugh B、 C 級(jí)。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜ 35g/L， A/G＜ ，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol/L， ALT和 AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜ 60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為： ① 活動(dòng)性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是 ALT升高，黃疸、白蛋白水 平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓征。 ② 靜止性肝硬化 ALT正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)診斷：Ｂ超見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。 二、病原學(xué)診斷 (一 )病原學(xué)分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（ HAV）、乙型肝炎病毒（ HBV)、丙型肝炎病毒（ HCV）、丁型肝炎病毒（ HDV）及戊型肝炎病 毒（ HEV）。 關(guān)于 GBVC/HGV和 TTV的致病性問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，且目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測(cè)，因此，不宜將 GBVC/HGV和 TTV納入常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。 (二 )各型病毒性肝炎病原學(xué)診斷依據(jù) 1. 甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗 HAV IgM陽(yáng)性，可確診為 HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗 HAV IgM陽(yáng)性時(shí)，判斷 HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類風(fēng)濕因子（ RF)及其他原因引起的假陽(yáng)性。接種甲型肝炎疫苗后 2～ 3周約 8%～20%接種者可產(chǎn)生抗 HAV IgM，應(yīng)注意鑒別。 2. 乙型肝炎：有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥 HBV感染： ① 血清 HBsAg陽(yáng)性； ② 血清 HBV DNA陽(yáng)性； ③ 血清抗 HBc IgM陽(yáng)性； ④ 肝內(nèi) HBcAg和 /或 HBsAg陽(yáng)性，或 HBV DNA陽(yáng)性。 (1)急性乙型肝炎診斷 必須與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別。診斷急性乙型肝炎可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)： ① HBsAg滴度由高到低， HBsAg消失后抗 HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)； ② 急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平。 (2)慢性乙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥 HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性 。 (3)慢性 HBsAg攜帶者診斷 無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常， HBsAg持續(xù)陽(yáng)性６個(gè)月以上者。 3. 丙型肝炎： (1)急性丙型肝炎診斷 臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi) HCV RNA陽(yáng)性；或抗 HCV陽(yáng)性，但無(wú)其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。 (2)慢性丙型肝炎診斷 臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗 HCV陽(yáng)性，或血清和 /或肝內(nèi) HCV RNA陽(yáng)性。 ： (1)急性丁型肝炎的診斷： ① 急性 HDV、 HBV同時(shí)感染急性肝炎患者，除急性 HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗 HDV IgM陽(yáng)性，抗 HDV IgG低滴度陽(yáng)性；或血清和 /或肝內(nèi) HDVAg及 HDV RNA陽(yáng)性。 ② HDV、 HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDVAg陽(yáng)性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽(yáng)性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDVAg陽(yáng)性。 (2)慢性丁型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗 HDV IgG持續(xù)高滴度， HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或 HDVAg陽(yáng)性。 5. 戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗 HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽(yáng)性＞ 1:20，或斑點(diǎn)雜交法或逆轉(zhuǎn)錄 聚合酶鏈反應(yīng)法（ RTPCR)檢測(cè)血清和 /或糞便 HEV RNA陽(yáng)性。目前抗 HEV IgM的檢測(cè)試劑尚未標(biāo)準(zhǔn)化，仍需繼續(xù)研究，但抗 HEV IgM檢測(cè)可作為急性戊型肝炎診斷的參考。 (三 )確立診斷 凡臨床診斷為急性、慢性、重型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬化病例，經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)特異方法確定為某一型的肝炎時(shí)即可確診。兩種或兩種以上肝炎病毒同時(shí)感染者稱為同時(shí)感染（ coinfection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又感染另一型肝炎病毒稱為重疊感染（ superinfection）。 確診的肝炎病例命名是以臨床分 型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后。例如：(1)病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時(shí)感染），急性黃疸型（或急性無(wú)黃疸型）。 (2)病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度）， G2 S3（炎癥活動(dòng)程度２；纖維化程度３）。 (3)病毒性肝炎，丙型，亞急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。(4)HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎病毒時(shí)可命名如下： ① 病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型； ② HBsAg攜帶者。 對(duì)甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可診斷為：急性肝炎，病原未定；或慢性肝炎， 病原未定。 三、組織病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)檢查在肝臟疾病的診斷、分類及預(yù)后判定上占有重要地位，是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度以及判定藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。為避免因穿刺組織太小給正確診斷帶來(lái)困難，力求用粗針穿刺，標(biāo)本長(zhǎng)度須在 1cm以上（ ～ ）。至少在鏡下包括３個(gè)以上匯管區(qū)。肝穿標(biāo)本應(yīng)作連續(xù)切片，常規(guī)作 HE及網(wǎng)狀纖維和 /或 Masson三色染色，以準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)炎癥、肝組織結(jié)構(gòu)改變及纖維化程度等。根據(jù)需要可開(kāi)展肝組織內(nèi)病毒抗原或核酸的原位檢查，以助確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。病理醫(yī)生要加強(qiáng)肝臟病變的基 本功訓(xùn)練，力求對(duì)病變定性正確，劃分程度恰當(dāng)，并密切與臨床相結(jié)合，以保證組織病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。 (一 )急性肝炎 急性肝炎為全小葉性病變，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變，夾雜以嗜酸性變、凋亡小體形成及散在的點(diǎn)、灶狀壞死，同時(shí)健存肝細(xì)胞呈現(xiàn)再生，胞核增大，雙核增多或出現(xiàn)多核；竇枯否細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多；匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)；肝內(nèi)無(wú)明顯纖維化。有的肝組織內(nèi)可見(jiàn)淤膽，肝毛細(xì)膽管內(nèi)形成膽栓、壞死灶及竇內(nèi)有含黃褐色素的吞噬細(xì)胞聚集。上述改變?cè)邳S疸型患者較為明顯。 (二 )慢性肝炎 1. 慢性 肝炎的基本病變：小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y壞死及纖維化。 (1)炎癥壞死 常見(jiàn)有點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死，碎屑?jí)乃兰皹蚪訅乃?，后二者與預(yù)后關(guān)系密切，是判斷炎癥活動(dòng)度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)。 ① 碎屑?jí)乃溃?PN）又稱界面肝炎（ interface hepatitis）系肝實(shí)質(zhì)和匯管區(qū)或間隔交界帶的炎癥壞死，特點(diǎn)為單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，交界帶肝細(xì)胞壞死，肝星狀細(xì)胞增生，可致局部膠原沉積和纖維化。依病變程度分為輕、中、重度、是判定小葉炎癥活動(dòng)度的重要指標(biāo) 之一。 a. 輕度 發(fā)生于部分匯管區(qū)，界板破壞死范圍小，界面肝炎限局； b. 中度 大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá) 50%，界面肝炎明顯； c. 重度 炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大， PN廣泛，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，致小葉邊界嚴(yán)重參差不齊，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積。 ② 橋接壞死（ BN） 為較廣泛的融合性壞死，根據(jù)壞死連接部位不同分３類： a. 匯管區(qū)－匯管區(qū)（ PP） BN 主要由匯管區(qū)炎癥及 PN 發(fā)展形成； b. 匯管區(qū)－小葉中央?yún)^(qū)（ PC） BN 沿肝腺泡３區(qū)小葉中央與匯管區(qū)炎癥、壞死互相融合，常致小葉結(jié)構(gòu)破壞； c. 中央－中央（ CC） BN 兩個(gè)小葉中心帶的壞死相融合。 BN常導(dǎo)致橋接纖維化，與預(yù)后密切相關(guān)。 BN的多少是診斷中、重度慢性肝炎的重要依據(jù)之一。 (2)纖維化 指肝內(nèi)有過(guò)多膠原沉積，依其對(duì)肝結(jié)構(gòu)破壞范圍、程度和對(duì)肝微循環(huán)影響的大小劃分為 1～ 4期（ S14）。 ① S1 包括匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性。 ② S2 纖維間隔即橋接纖維化（ bridging fibrosis），主要由橋接壞死發(fā)展而來(lái)， S2雖有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留。③ S3 大量纖維間隔，分隔并破壞肝 小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無(wú)肝硬化。此期一部分患者可出現(xiàn)門靜脈高壓和食管靜脈曲張。 ④ S4 早期肝硬化，肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。此期炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松。改建尚不充分。這與肝硬化不同，在肝硬化時(shí)，纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維經(jīng)改建，多環(huán)繞假小葉呈平行排列。 2. 慢性肝炎病變的分級(jí)、分期（見(jiàn)表 3）：將炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為 1～ 4級(jí)（ G）和 1～ 4期（ S）。炎癥活動(dòng)度按匯管區(qū)、匯管區(qū)周圍炎癥及小葉內(nèi)炎癥程度分級(jí)，當(dāng)兩者不一 致時(shí)，總的炎癥活動(dòng)度（ G）以高者為準(zhǔn)。 表 3 慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn) 炎癥活動(dòng)度 (G) 纖維化程度 (S) 級(jí) 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度 0 無(wú)炎癥 無(wú)炎癥 0 無(wú) 1 匯管區(qū)炎癥 (CPH) 變性及小數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死灶 1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大， 局限竇周及小葉內(nèi)纖維化 2 輕度 PN (輕型 CAH) 變性 ,點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體 2 匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間 隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度 PN (中型 CAH) 變性、融匯壞死或見(jiàn) BN 3 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂 (distortion)， 無(wú)肝 硬化 4 重型 PN (重型 CAH) BN 范圍廣 ,累及多個(gè)小葉 (多小葉壞死 ) 4 早期肝硬化 3. 慢性肝炎的程度劃分：慢性肝炎按炎癥活動(dòng)度（ G）劃分為輕、中、重三度。如 S＞ G，則應(yīng)予特殊標(biāo)明。 (1)輕度慢性肝炎（包括原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動(dòng)性肝炎）： G12， S02。 ① 肝細(xì)胞變性，點(diǎn)、灶狀壞死或凋亡小體； ② 匯管區(qū)有（無(wú)）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，擴(kuò)大，有或無(wú)限局碎屑?jí)乃溃ń缑娓窝祝?③ 小葉結(jié)構(gòu)完整。 (2)中度慢性肝炎（相當(dāng)于原中型慢性活動(dòng)性肝炎）： G3， S13。 ① 匯管區(qū)炎癥明顯